Conduite d'une observation médicale/Interrogatoire
C'est la première partie de l'examen qui à elle seule permet de réaliser 50% des diagnostics. Cet interrogatoire est le premier contact entre le médecin et son patient et doit être excellemment bien réalisé car il est le doyen d'une relation médecin/malade durable.
Nom, prénom, date, heure +++, fonction de la personne réalisant l'observation
Ce point est très important et permettra une bonne communication entre personnels de santé. En effet il est capital de savoir quand on relit les notes de quelqu’un d’autre de savoir si cette personne est un docteur, un interne, un externe. De même il est important et médico-légal de savoir à quelle heure et quant a eu lieu cette observation car en quelques heures les signes peuvent changer ou certains signes ne seront plus visibles dépassés un certain temps entre deux observations.
Civilité, nom, prénom, âge de la personne venant consulter
Motif de consultation : en une phrase simple et concise
Il faudra traduire les paroles de votre patient en langage médical et donc bien identifier le trouble pour lequel le patient vient vous voir. Par exemple un patient se dit fatigué durant toute la journée vous noterez : M. Z consulte pour asthénie diurne. Alors qu'un patient vous explique de manière confuse qu’il se sent essoufflé lorsqu’il monte des étages ce qu’il l'oblige à s'arrêter et reprendre sa respiration vous noterez : M. C consulte pour dyspnée d'effort de grade 2. L'apprentissage du langage se fera petit à petit et correspond à des définitions précises qui seront reprises dans les cours permettant de décrire les troubles.
Histoire personnelle
Informations personnelles :
- Adresse précise, date et commune de naissance +++, origine ethnique
- Situation familiale : statut (marié, divorcé, au domicile...), enfants (nombre, âge et sexe),
- Correspondants : coordonnées et téléphone du médecin traitant +++, spécialistes (cardiologue, diabétologue...),
- Professions actuelle(s) et passées +++, de nombreuses pathologies sont les répercussions de conditions de travail particulières (exemple : exposition à l'amiante possible pour les travailleurs dans le bâtiment).
Mode de vie :
- Tabac : à quantifier en PA = 1 paquet par jour pendant 1 an
- Alcool (quantifier en g = volume bu (en ml) x degré de l'alcool (en °) x 0,8 (densité de l'alcool))
- Animaux : chiens, chats, basse-cour, élevages, bovins, ovins... etc
- Activités, loisirs, activités sportives ++...
- Voyage récent : lieu, durée du séjour, avec qui, pourquoi ?
- Pratiques sexuelles (orientation sexuelle, à demander avec tact)
...etc.
Antécédent (ATCD) personnels
- Familiaux : qui, quand, âge, où, par qui, pourquoi, degré de parenté ?
- Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux : précis avec nom et adresse des médecins prescripteurs, effecteurs et des centres de soins chargés des actes. Ne pas oublier les maladies traitées telles que le diabète, l'hypertension artérielle (HTA), la dyslipidémie, etc.
- Facteurs de risques : personnels, professionnels, spécifiques à la spécialité.
- Traitements en cours : ne pas oublier le contraceptif oral.
- Allergies connues (pénicilline (antibiotique), substance iodée...)
Histoire de la maladie (= Anamnèse)
- Nature des troubles
- Mode d'installation, facteur déclenchant : quand cela a t-il commencé, occupation lors de la survenue des troubles (repos/effort) ?
- Type des troubles
- Siège des troubles
- Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien
- Rythme, durée, évolution
- Facteurs aggravant et soulageant
- Signes associés
