Autisme TDC La punition et ses considerations ethiques

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Présentation de la punition

Synopsis

L’experte définit la punition dans la terminologie ABA. Elle explique ici comment cette procédure peut amener à un comportement à être moins fréquent.

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La punition

Procédure qui amène un comportement à devenir moins fréquent.

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La punition négative

Mise à l’écart

Synopsis

L’experte présente ici une première forme de punition négative. Elle donne premièrement une définition. Elle propose également quelques pistes pour pouvoir l’appliquer avec efficacité.

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Mise à l’écart du renforcement (time out) :

• Retrait de la possibilité de gagner du renforcement ou perte de l’accès à des renforçateurs pour un temps donné de manière contingente à l’émission du CD ;
• Mise à l’écart ≠ mise au coin ;
• Plus le "time-in" est renforçant, plus le "time-out" a de chances d’être efficace!

• 2 types
  • Avec exclusion : la personne est retirée de l’environnement pour un temps défini suite au CD ;
  • Sans exclusion : l’accès au renforcement est perdu, mais la personne reste dans l’environnement.

• Le 2nd est habituellement recommandé car le moins restrictif.

Mise à l’écart sans exclusion – applications

• Ignorer de manière planifiée (demande la coopération du groupe, ex : en classe) ;
• Retrait de renforçateurs spécifiques (ex : arrêt télé si main dans le pantalon) ;
• Observation contingente : continue à voir, mais pas d’accès
• 3 possibilités
  • Dans une pièce dédiée sans renforcement (sécurisée, /!\ pas fermée à clef)
    • Points positifs → Peu de chances d’avoir du renforcement et risques d’agressions mineurs ;
    • Points négatifs → Opposition possible pour y aller, autostimulations, voir automutilations possibles, perte de temps d’enseignement et mauvaise image dans l’imaginaire collectif …
  • Dans la classe avec cloison
    • Vue sur l’activité coupée, mais contact avec les enseignements ;
    • Peut être vu comme discriminant.
  • Dans le couloir
    • Répandu dans les écoles, mais peu recommandé ;
    • Multiples sources de renforcement possibles ;
    • Surveillance difficile.

Mise à l’écart – considérations

• Application facile ;
• Le faire de manière individuelle, non gênante ;
• Mise à l’écart sans exclusion bien acceptée ;
• Suppression rapide du comportement (en général, plus rapide qu'extinction) ;
• A combiner avec DR ;
• S’assurer que la politique d’établissement le permet.

Mise à l’écart – appliquer avec efficacité

• Environnement "time-in" riche ;
• Définir les CD qui conduisent à la mise à l’écart, en informer l’élève, s’y tenir ;
• Durée initiale brève : 2-10 min, jamais au-delà de 15 min
  • Sinon, la personne trouve des sources de renforcement ;
  • Développement de la tolérance aux longues durées ;
  • Retrait des situations éducatives.

• Définir le critère de sortie du "time-out" – décompte du  temps à partir du moment où la personne est calme ;
• Accord des parents, protocole clair ;
• APPLIQUER DE MANIÈRE SYSTEMATIQUE ;
• Résultats rapides, sinon, arrêt ;
• Retour de "time-out" : renforcement rapide.

Coût de la réponse

Synopsis

L’experte présente ici une deuxième forme de punition négative. Elle donne premièrement une définition. Elle explique également comment appliquer le coût de la réponse avec efficacité.

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Le coût de la réponse

• La personne perd une quantité de renforcement spécifique suite au CD ;
  • Ex : minutes de récré, bons points, billes, …

• Points positifs
  • Evite la confrontation ;
  • Effet assez rapide (2-3 sessions) ;
  • Utilisable dans une variété de contextes.

• Points négatifs
  • L’attention se focalise sur le CD ;
  • A combiner avec DR ;
  • Comme pour toute punition, réaction émotionnelle possible.

Le coût de la réponse - appliquer avec efficacité

• Définir clairement
  • Le comportement cible ;
  • Quelle quantité de « contravention » correspond à quels CD.

• Si la personne refuse de rendre ce qu’elle a perdu
  • Pénalité supplémentaire ;
  • Si accepte, en rendre un peu.

• A utiliser avec parcimonie

Le coût de la réponse - considérations éthiques

• Avoir toujours le solde disponible ;

• Banqueroute ;

• Ne pas retirer des choses essentielles (ex : nourriture,  temps libre).

• Possibilité d’utiliser le coût de la réponse bonus : bonus dispo gratuitement, perte possible du bonus ;
• Possibilité de combiner avec du renforcement : (ex : points  gagnés pour tâches scolaires, perdus pour des CD) ;

La punition positive

Fonctionnement

Synopsis

L’experte définit l’expression “punition positive” dans l’ABA. Elle présente également les controverses liées à cette action. Elle propose également quelques règles à appliquer pour que la punition positive soit efficace.

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La punition positive

• Processus par lequel la fréquence d’un  comportement diminue suite à l’apparition d’un stimulus (alors dit « aversif ») ;

• Présentation d’un stimulus aversif
  • Ex : réprimandes ; amendes …

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• Controversée
  • Souvent mal comprise ;
  • Souvent mal appliquée ;
  • Punition en ABA ≠ punition au sens commun
    • Pas définie par les actions de la personne ;
    • Pas définie par la nature de la conséquence ;
    • On punit un comportement, pas une personne.

• Définie a posteriori (par ses conséquences)

Présenter quelque chose d’aversif (ex : réprimandes) évoque souvent un comportement incompatible (ex : écouter l’adulte, réaction émotionnelle, …) avec le comportement puni (ex : dérouler des  rouleaux de PQ) ;

Cet arrêt immédiat du CD n’implique pas forcément une diminution future du CD (effet réel de la punition).

• Quelques règles d’efficacité :
  • Prévisibilité (≠ renforcement) ;
  • Immédiatement (= renforcement) ;
  • Bon choix de l’intensité ;
  • Inefficacité possible ou efficacité temporaire si pas de comportement alternatif enseigné.

Effets secondaires et problèmes

• Réactions émotionnelles et agressives ;
• Echappement, évitement (ex : mensonges, dissimulation,…) ;
• Modèle non souhaitable (même si application ni excessive, ni sévère, possibilité d’imitation future) ;
• Renforcement du comportement de celui qui punit ;
• Pairing négatif avec celui qui punit.

Quelques exemples d'interventions

Synopsis

L’experte propose ici quatre type de position positive. Pour chacune d’elle, elle énonce le principe, les effets et son utilisation.

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La réprimande

• Principes
  • Suite à un CD ;
  • Se mettre proche de la personne, éventuellement, mettre nos mains  sur ses épaules ;
  • Établir un contact oculaire ;
  • Prononcer un « non » ou « stop » ferme (≠ crier).

• Effets
  • Si trop fréquente : habituation et perte progressive de l’effet ;
  • Si seule forme d’attention disponible → SR
  • A combiner au moins avec des encouragements fréquents de comportements adaptés

Le blocage de la réponse

• Principe : intervenir physiquement dès le début de l’émission  d’un CD pour empêcher ou bloquer l’achèvement de la réponse ;
• Utilisation :
  • Ex : pour mises en bouche chronique de la main ;
  • Souvent utilisé pour les automutilations, parfois autostimulations ;
  • ≠ extinction
  • Utiliser le moins de contact possible ;
  • Pas de rapport de force – si la personne a beaucoup de force et des troubles graves, se former aux techniques de gestion de crise (ex : PCM : professional Crisis Management) afin de ne pas faire mal.

La sur correction

• Principe : la personne doit s’engager dans un comportement  qui  demande des efforts et qui est directement relié au  problème suite au CD ;
• 2 types :
  • Surcorrection restitutionnelle : réparer le dommage causé par le trouble + au-delà
    • Ex : jeter son puzzle → ramasser les pièces + ranger la salle.
  • Surcorrection par pratique positive : l’élève doit répéter une  forme correcte de la réponse ou un comportement  incompatible avec le CD pendant un temps ou un nombre de fois défini.
  • (Il existe également la correction simple).

• Utilisation
  • Immédiatement après le CD ;
  • Décrire la séquence de comportements attendus ;
  • Surveillance de la séquence, aides et feedback minimaux, pas de SR.

• Limites
  • Coûteux en temps et en surveillance ;
  • S’assurer que la tâche de sur correction n’est pas renforçante ;
  • Si sur correction entraîne des CD, pas la bonne solution.

La correction simple

• La personne répare les dommages occasionnés par son  comportement. A utiliser pour les comportements
  • Non sévères ;
  • Peu fréquents ;
  • Non délibérés ;
  • Qui interfèrent peu avec les activités en cours / dérangent peu
    • Ex : renverser son bol de lait

L’exercice contingent

• Principe : suite au CD, la personne doit faire un comportement qui n’a pas de lien avec le CD
  • Ex : chaque fois qu’un enfant crache, il doit défaire des nœuds.

• Utilisation : comme pour la surcorrection, l’exercice contingent
  • Nécessite la coopération de la personne ;
  • Ne doit pas être une activité appréciée de la personne.

Conclusion

Un traitement de dernier recours

• Dans tous les cas, la punition positive est utilisée en dernier recours, quand les autres procédures visant à faire diminuer le comportement cible ont échoué ;
• Elle peut intervenir prioritairement quand il s’agit de  comportements vitaux (automutilations graves et autres mise  en danger de soi ou des autres) ;
• Punition presque toujours combinée à d’autres interventions : DR, interventions antécédentes, …
• Être préparé à des effets secondaires négatifs

• Les effets de la punitions doivent être immédiats et importants
  • Si à l’issue de la 2nde session, pas cet effet, revoir.

• Assez peu de recherches (problèmes éthiques). Or, quand tout a échoué, important d’avoir un dernier recours efficace…

Considérations éthiques

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Considérations éthiques

Pourquoi parler d'éthique ?

• Domaine de plus en plus important dans le champ de l’ABA – code éthique ;
• Interventions appropriées? Légitimes? ;
• Se baser sur un code professionnel plutôt que sur son vécu personnel

Le droit à un traitement sécurisant et humain

• 1ère  règle : Ne pas faire mal. Evident, mais pourtant…
• Pas d’éléments dégradants ou irrespectueux ;
• Traitement humain
  • Conçu pour son efficacité thérapeutique ;
  • Délivré avec compassion, compréhension et chaleur humaine ;
  • Evaluation et réajustements continus ;
  • Hautement individualisé : répond aux besoins physiques, psycho et sociaux généraux de la personne.

L’alternative la moins restrictive

• 2ème règle : l’intervention la moins intrusive possible
  • Dans l’absolu, R+ > R- > P- > P+

• Punition est souvent considérée acceptable  si
  • Pas de douleur physique ;
  • Pas d’effets qui nécessitent une surveillance médicale ;
  • L’intervention est jugée dans la norme (ex : exercice contingent répandu).

• Que choisir entre
  • une procédure - intrusive mais peu efficace
  • une procédure + intrusive mais + efficace?

→ Le 2nd choix est considéré moins restrictif car

• changement + rapide ;
• maintien de la procédure moins long ;
• voire accès à d’autres environnement + rapide.

Le droit à un traitement efficace

• Important, spécialement pour les problèmes chroniques ou les comportement graves
  • Baer (1971) : « la punition peut être recommandée si elle soulage la  personnes de douleurs plus grandes qui résultent de leur propre  comportement » ;
  • Iwata (1988) : « si tous les traitements moins intrusifs avec des supports  de recherche suffisants pour espérer un succès ont échoué, l’utilisation  de la punition est l’unique option éthique ».

→ Heureusement, rarement le cas.

Quelques garanties

• Obtention du consentement éclairé (du bénéficiaire ou des substituts) :
  • explications claires et compréhensibles des programmes proposés ;
  • toujours obtenir approbation des interventions en cas de modifications ;
  • = signature des plans de gestion du comportement.

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