Trouble bipolaire/Exercices/Cas clinique 1

Enoncé de l'exercice

Mme XYZ, 49 ans, est accompagnée par son mari aux urgences car « elle ne bouge plus depuis hier soir ». Son mari a effectivement dû l'amener par ambulance et arrive sur un brancard. Il vous explique que sa femme est « maniaco-dépressive », et qu'elle a déjà été hospitalisée à 26 ans et 32 ans « pour un délire » en HDT. Il rapporte aussi des « dépressions », « elle en a fait 6 ou 7 » avec déjà « une fois où elle ne bougeait plus comme ça ». Elle a arrêté son lithium depuis 1 mois. L'épisode actuel semble d'installation brutale, en 24 h, mais Mme XYZ se réveillait déjà la nuit « vers 3 ou 4 h depuis une semaine » et « allait boire un coup ». Il semble en effet y avoir aussi une consommation excessive d'alcool depuis l'âge de 35 ans. À l'examen, Mme XYZ a le regard vague, fixé au plafond. Elle ne réagit pas aux bruits, ne répond pas lorsque vous la sollicitez. Elle est couchée sur le dos. Lorsque vous lui prenez la main, elle s'oppose aux mouvements mais ne gémit pas. Elle ne semble pas avoir mal. L'infirmière vous tend la pancarte : pouls 82, TA 12/7, SP02=99%, Température 37,3 °C.

Questions

1) Quel diagnostic syndromique faut -il éliminer en priorité ? Quels examens complémentaires demandez vous en urgence ?

2) Le bilan est totalement normal. Quel diagnostic retenez- vous ?

3) Quelle prise en charge en urgence mettez vous en place ?

Votre traitement semble efficace. Après 1 semaine, Mme XYZ remarche un peu et vous suit du regard. L'étudiante infirmière a remarqué une plaque rouge au niveau du mollet droit. Le membre inférieur droit est oedématié, gonflé de plus de 3 cm par rapport au côté gauche, les œdèmes prennent le godet.

4) Quel diagnostic évoquez vous en priorité et quel(s) examen(s)complémentaire(s) demandez-vous ?

Après amélioration, Mme XYZ sort de l'hôpital et vous la suivez en consultation. Vous décidez avec elle d'introduire des sels de lithium.

5) Quelle éducation à sa maladie et aux médicaments lui délivrez- vous ?

Vous êtes maintenant amené à rencontrer la fille de Mme XYZ. Celle- ci a de grosses difficultés depuis ses 20 ans. Âgée de 32 ans, elle vit encore chez ses parents. Elle vous explique avoir du mal à régler ses émotions qui « s'emballent », au point parfois de s'énerver et « frapper les gens » sans qu'elle n'arrive à se calmer. Elle vient de rompre avec son petit ami, et elle s'est scarifié « comme elle fait toujours, pour voir le sang couler et combler le vide qu'elle ressent ». Elle a d'ailleurs tout fait pour éviter qu’il la quitte, même « lorsque ça allait bien entre nous », par exemple en le suivant jusque dans ses cours de droit (elle s'est d'ailleurs inscrite en droit pour être avec lui). Elle a aussi eu un problème de consommation de cannabis et de cocaïne, d'ailleurs elle sortait il y a 3 mois d'une cure de sevrage où elle a tout arrêté y compris l'alcool. Après son anorexie d'ailleurs, il lui a été difficile de sortir de sa « boulimie » et son corps qu'elle trouvait « horrible et déformé » l'a poussé à faire une tentative de suicide « sans trop réfléchir , sur un coup de tête ». Maintenant qu'elle a perdu 1Kg, elle souhaite devenir mannequin car « elle est magnifique et très séduisante ». Vous lisez dans le dossier qu'elle a fait 5 TS cette année. Son examen clinique est normal.

6)Quel diagnostic évoquez vous ? Sur quels arguments ?

Solution

Réponses

La correction est volontairement de type "mots clef"

1)

• Confusion mentale

Lithiémie

Alcoolémie

Toxiques urinaires

Ionogramme sanguin, urée, protides, créatininémie

Calcémie

Glycémie capillaire et sanguine

NFS, plaquettes

CRP

Bandelette urinaire

ECG

EEG (NC)

TDM cérébrale si signe de localisation neurologique (NC)

PL si fièvre ou si signes léningés (NC)

ASAT ALAT GGT PAL TP ALBU

TSH

2)

• Catatonie aigüe
• sur Trouble Bipolaire type 1
• Sur probable épisode dépressif caractérisé d'intensité sévère/mélancolique
• et sur probable alcoolodépendance/usage à risque d'alcool

3)

• Hospitalisation en Urgence

Pronostic vital engagé

service de psychiatrie

• Mesures générales

repos au lit

chambre double

cadre rassurant

prévention du risque suicidaire : pyjama, inventaire à l'entrée, retrait des cordons

vvp et hydratation au serum physiologique 2L/24 h

• Traitement préventif

Prévention du DT/accident de sevrage : Benzodiazépines type diazepam ou oxazepam po/iv,vitaminothérapie B1B6PP

Prévention complication de decubitus : phlebite (hbpm type enoxaparine sodique), mobilisation des membres inférieur, bas de contention veineux / matelas anti escarres / renutrition par compléments alimentaires hyperprotidiques /

• Traitement étiologique
  • Électroconvulsivothérapie
  • À débuter en urgence
  • Après bilan pré-anesthésique , consultation d'anesthésie en urgence et bilan pré-thérapeutique éliminant une contre indication aux ECT (hypertension intracrânienne)
  • Après arrêt du lithium (risque de confusion)
• Psychothérapie de soutien
• traitement symptomatique
  • hypnotique type alimémazine (non apparenté bzd)
  • anxiolytique type lorazépam / hydroxyzine
• Surveillance

4)

Phlébite surale droite non compliquée, probabilité élevée

Score de Wells > 3

• À but diagnostic

Echographie doppler veineux des membres inférieurs

Après début d'un traitement anticoagulant curatif en urgence

la suspecter= c’est la traiter !

Si négatif, faire des Ddimères.

• À but préthérapeutique

Créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine PMZ

TP/TCA

5)

• Sur la maladie
  • Donner le diagnostic
  • Pathologie chronique
  • Traitement thymorégulateur à vie
  • Ne pas interrompre le traitement
  • Suivi spécialisé à vie sur le centre médico psychologique
  • Par un psychiatre
  • Psychothérapie par psychologue ou psychiatre
  • Proposer une psycho-éducation au trouble bipolaire
  • Importance des rythmes sociaux : décalage horaire, heure de coucher , heure de lever
  • Surveillance du sommeil et apprentissage des prodromes annonçant la rechute
• Sur le lithium : c’est comme les AVK !!!
  • Nécessiter de surveiller la lithiémie, hebdomadaire, puis mensuelle pendant 3 mois, puis Bi-annuelle
  • Effets secondaire thyroïdiens et rénaux, surveillance biologique TSH/Créat annuelle
  • Signaler le traitement à tout médecin
  • Carnet de lithiémie, observance, avoir les coordonnées du médecin prescripteur
  • Pas d'AINS, pas de régime sans sel, pas d'IEC
  • Hydratation augmentée en été
  • Ne pas changer la quantité de sel
  • Ne pas arrêter le traitement
  • Signes de surdosage : tremblements, nausées, vertiges, syndrome cérébelleux, polyurie, diarrhée,vomissements, tachycardie.
  • Pas d'automédication ++++
  • Consulter aux urgences en cas de signe de surdosage, ne pas augmenter la dose en cas d'oubli

6)

• Trouble de personnalité, type borderline (cluster B)
• Compliqué d'anorexie restrictive en rémission

devant :

'trouble de la personnalité' car

– >6 mois

– Début à l'âge jeune adulte

– Altération durable et rigide, touchant plusieurs domaines de la vie

– Souffrance cliniquement objectivable, avec altération du fonctionnement social

– N'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental

– N'est pas directement lié à l'effet d'une substance ou d'une maladie organique

'Borderline' car :

– Impulsivité (toxicomanie, boulimie)

– abandonnisme, efforts effréné pour éviter les abandons réels ou imaginés

– Instabilité affective liée à une réactivité excessive de l'humeur

– Colères intenses et inappropriée, ou difficultés pour gérer sa colère

– Comportements répétés suicidaires ou d'automutilation, ou de menace suicidaire

– Instabilité de l'image de soi, perturbation de l'identité

– Trouble des conduites alimentaires

– Sentiments chroniques de vide

Certaines erreurs peuvent s'être glissées dans l'énoncé, merci de l'améliorer ! Exercice fourni à but uniquement pédagogique.