Leçons de niveau 18

Traitement kinésithérapique après cancer du sein

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Traitement kinésithérapique après cancer du sein est une ébauche concernant la kinésithérapie-physiothérapie. Vous pouvez aider le projet Wikiversité en l'améliorant.



La kinésithérapie joue un rôle primordial dans la prise en charge du cancer du sein. En effet, celui-ci pourra prendre en charge la douleur, le traitement du lymphoedème ainsi que la rééducation fonctionnelle du complexe de l'épaule.

Douleur séquellaire[modifier | modifier le wikicode]

Le kinésithérapeute intervient dans le traitement de la douleur qui suivent suite à l’opération d’un cancer du sein. Ces douleurs séquellaires chroniques se présentent sous différentes formes.

Les douleurs chroniques post chirurgicales sont des douleurs apparaissant après l’opération et persistantes au moins deux mois après celle-ci. On estime que 25 et 60 % des patientes seraient affectées par ces douleurs chroniques.

Ces douleurs chroniques se présentent sous différentes formes comme le syndrome douloureux post mastectomie (SDPM), la syndrome du sein fantôme ainsi que les douleurs cicatricielles. Toutes les formes de douleurs se voient entraînées par un facteur physique mais aussi psychologique ce qui a très longtemps été délaissé.

Le SDPM[1][modifier | modifier le wikicode]

Le Syndrome douloureux post-mastectomie (SDPM) est une douleur chronique neuropathique ,qui est, dans ce cas, une douleur associée à une lésion nerveuse périphérique. Cette douleur affecte principalement le thorax, l’aisselle et la première moitié du bras ce qui correspond aux zones concernés par la chirurgie. Ce syndrome est caractérisé par une brûlure, une pesanteur, et est augmenté par les mouvements de l’épaule. Comme son nom l’indique le SDPM ferait plus suite aux mastectomie mais il peut apparaître suite à une tumerectomie.

Il existe de nombreux facteurs de risque influant sur le SDPM comme l’âge du patient, la technique chirurgicale utilisée, l’avancée de la tumeur au moment de la prise en charge, les complications postopératoires mais aussi les traitements adjuvants à la chirurgie notamment la chimiothérapie et la radiothérapie. Une étude relève également une différence significative du développement du SDPM entre les patientes dépressives et anxieuses par rapport aux autres[2].

On recense plusieurs types de douleurs avec des intensités différentes :

une douleur globale spontanée, douleur de fond imprévisible, discontinue, non rythmée ;

• une douleur allodynique, prévisible, locale, tactile, thoracique et/ou brachiale ;

• des accès douloureux paroxystiques, en éclairs, imprévisibles. 

Syndrome du sein fantôme[3][modifier | modifier le wikicode]

La sensation du sein fantôme est aussi très présente suite a une opération du sein et plus particulièrement suite à une mastectomie. 

Ce syndrome est composé à la fois de la sensation de sein fantôme ( prévalence de 36,5 % après mastectomie)  mais peut être associé à la douleur ( avec une prévalence moyenne de 10,9 %) lié à la sensation.

Ce type de syndrome peut se révéler douloureux sur le plan psychologique et physique comme pour le syndrome d’un membre fantôme.

Parallèlement au SDPM on relève différents facteurs de risques pour ce type de douleur qui sont justement différents de ceux présentés auparavant. On remarque notamment que des douleurs préopératoires et que le jeune âge sont des facteurs de risques ainsi que le côté dépressif de la personne. 

Les douleurs sont le plus souvent décrites en termes d’écrasement du sein, de brûlures, de piqûres, de coups de poignard ou de coupures alors qu’en termes de sensations ce serait fréquemment des phénomènes de démangeaisons, ou encore d’engourdissements. 

Nerf intercostobrachial[4][modifier | modifier le wikicode]

Néanmoins un facteur semblerait au contraire diminué ce symptôme ainsi que d’autres types de douleurs. En effet, plusieurs études se sont attachées à prouver que préserver le nerf intercostobrachial (branche du 2ème nerf intercostal ) diminuerait les conséquences post opératoires. Cependant, la préservation de ce nerf nécessite beaucoup d’efforts comme un allongement du temps d’opération ce qui entraîne certains praticiens à sectionner ce nerf au détriment de la lésion entraînée, qui n’est pas forcément systématique et qui peut, tout de même, avoir lieu malgré la préservation du nerf.

Ce nerf intercostobrachial à un territoire sensitif projeté au niveau de l’aisselle, débordant sur le thorax et le bras.

On peut signaler que la technique du ganglion sentinelle a permis de réduire significativement l’incidence de ce problème.

Ce syndrome du sein fantôme entraine des dysesthésies ou hyperesthésies de façon désordonnées et décrites comme neuropathique. Comme toute douleur, elles sont décrites avec différentes intensités ayant plus ou moins d’impact sur la personne et sur sa qualité de vie suite à son opération, allant d’une douleur sans réel impact sur la vie à une douleur important le sommeil et ayant un impact important dans la vie de tous les jours.

Traitement de la douleur [modifier | modifier le wikicode]

Médicamenteux[5][modifier | modifier le wikicode]

Ces douleurs se traitent de façon médicamenteuse particulièrement avec des antalgiques et des anti-inflammatoires avec différents stades pour une prise en charge s’adaptant à la douleur.

L’OMS a élaboré une échelle avec différents paliers concernant les antalgiques : Paracétamol, AINS en premier pallier, opioïdes faibles en second pallier puis les opioïdes forts en dernier recours.

L’HAS recommande de traiter les douleurs neuropathiques avec un traitement particulier relevant de la classe des antiépileptiques, antidépresseur ou encore à l’aide de topiques locaux.

Non Médicamenteux[4][modifier | modifier le wikicode]

Le masseur-kinésithérapeute a une place non négligeable dans le soulagement de la douleur en post-chirurgie du sein. Le kinésithérapeute dispose de différentes techniques pour traiter ces douleurs.

Le TENS ( neurostimulation électrique transcutanée ) est utilisé de par sa facilité de mise en place et sa relative efficacité à visée antalgique.  

De plus, avec une éducation thérapeutique le patient peut devenir acteur de son traitement, ce qui peut le rendre encore plus intéressant. Le kinésithérapeute n’a pas seulement un rôle de soignant mais aussi d’éducateur envers le patient comme l’ensemble des professionnels de santé intervenant auprès du patient.

L’éducation thérapeutique du patient[5] est très importante car celle-ci permet une gestion de la douleur. Celle-ci permet à la personne de s'auto-gérer et d’évoluer dans son environnement de la meilleure manière.  De plus, cela permet à la patiente d’intégrer les précautions particulières suite à un curage axillaire ou en présence d’un lymphoedème :

  • éviter le port de lourdes charges 
  • éviter les mouvements répétitifs sur une longue durée 
  • éviter les prises de sang, de tension et les injections sur le bras ayant eu le curage.

La stimulation vibratoire transcutanée est également appliquée dans certains cas mais ce n’est pas le traitement favorisé.

Le dernier type de traitement de la douleur peut se faire de façon manuelle par le kinésithérapeute, c’est à dire par des massages à visée antalgique mais aussi à visée cicatricielle. Les massages ont très peu de contre indications et peuvent participer au soulagement concernant toutes douleurs myo-fasciales. Le massage peut être également à visée esthétique suite à l’opération. 

Le kinésithérapeute n’est pas forcément le soignant concerné par le traitement de l'aspect psychologique de la douleur. Cependant il peut travailler dessus en parallèle d'autres professionnels de santé. L’utilisation de la thérapie EMDR[3] (eye movement desensitization and reprocessing ) pour traiter le syndrome du sein fantôme fait l’objet d’études. Ces études tendent à prouver que l’utilisation de la thérapie EMDR sont encourageants. En effet, la prise en charge EMDR a permis une diminution importante de la douleur et de la sensation du syndrome du sein fantôme, mais également des niveaux d’anxiété et de dépression des patientes, là où les prises en charge antérieurs n’avaient pas permis d’amélioration.

Traitement du lymphoedème [modifier | modifier le wikicode]

Le lymphoedème du membre supérieur peut se développer à la suite d’un traitement chirurgical contre le cancer du sein. Sa prise en charge est essentiellement réalisée par la physiothérapie. Ce dernier est une augmentation du volume du bras, de l’avant-bras, résultant d’une altération des voies lymphatiques. Il y a stagnation du liquide lymphatique dans les tissus. 

Pour y remédier, le masseur-kinésithérapeute peut avoir recours à différentes technique de soins. 

Le drainage lymphatique manuel[modifier | modifier le wikicode]

Le drainage lymphatique manuel (DLM) est une technique de massage spécifique initiée par Emil Vodder. De nos jours, cette initiation s’est approfondit en s’appuyant sur les données actuelles de la physiologie lymphatique et de la physiopathologie

Ce massage est mis en place afin de stimuler le système lymphatique qui a subi des altérations. Il est conseillé de le pratiquer plusieurs fois par semaine par un masseur-kinésithérapeute ayant passer une formation spécifique. La durée est variable selon l’importance de l’œdème (fréquemment 30’).

Le DML peut donc contenir des manœuvres d’appel à distance[4] qui résulteraient essentiellement d’une stimulation de la contraction des vaisseaux dans le but de vidanger la zone volumineuse et permettre le drainage. 

On peut également réaliser des techniques de captage[4]. On réalise donc des mouvements doux, rythmiques et pompants afin de faire varier la pression hydrostatique entre le secteur lymphatique initial et interstitiel. Ces manœuvres peuvent être associer à des manœuvres en tampon buvard, c’est à dire qu’on utilise de façon variable les différentes partie de la main, en appliquant un déroulement de la main. C’est un déplacement de la peau sur son tissu sous-jacent par des mouvement circulaires avec une pression légère qui augmente puis diminue progressivement. Ces manœuvres peuvent être réalisées plusieurs fois.

Le DML aborde d’abord le creux axillaire, le tronc et le membre en rétrograde. Cependant le massage antérograde (main à l’hémi-thorax homolatéral) donne de même résultat[6].

Du moment qu’il y a encore un capital lymphatique, les manœuvres agissent sur les voies de dérivations ,sur les zones engorgées et l’œdème en lui même. Le DML doit suivre les voies anatomiques restantes. Il faut porté une attention particulière pour la région au dessus de l’épitrochlée (zone de début d’un œdème suite à un cancer du sein induisant une ablation) ainsi que le voie dérivation superficielle postéro-médiale. Puis vient le travail sur les liquides stagnants sous la peau (lacs liquidiens et dilatations lymphatiques)

Pressothérapie (à au moins 5 chambres) [modifier | modifier le wikicode]

Elle est séquentielle, exerce une pression perpendiculaire à la peau (vise à récupérer l’amarrage des différents plans cutanés décollés) dont la durée de la séance est d’une trentaine de minute.

La manche pneumatique doit être divisé en au moins 7 compartiments, la pression commence en antérograde, peut être augmentée à 60-70mm Hg et le cycle est d’environ 20 secondes[6].

Pressothérapie intermittente (30-40mm Hg), après la deuxième semaine suivant la chirurgie, peut être utilisée pour traiter un oedème résiduel important[6].

Les patientes peuvent se voir prescrire de la pressothérapie en petit matériel lors de tendance à la récidive de l’œdème (performance, souplesse, facilité d’emploi, faible encombrement et faible nuisance sonore). Il y a une diminution du nombre de compartiments, 3 en légère superposition dont la surface couverte est trop large pour acheminer les œdème consistant et volumineux vers la racine du membre. Pressions n’excédant pas les 30-40mm Hg[6].

La compression/Contention[modifier | modifier le wikicode]

La compression est obtenue par l’utilisation d’un bande élastique amenant des pressions variables et la contention par des bandes rigides ou peu élastiques pour avoir une compression de repos.

Ces deux méthodes  reflètent les effets de captage et d’évacuation des grosses molécules[4].

Leur mise en place doit tenir compte des différents types d’œdème et des paramètres de chaque personne. 

Il existe des bandes multicouches traditionnelles ou simplifiées. Le montage peut se faire en spirale, en semi-épis ou en épis.

Les ondes de chocs[modifier | modifier le wikicode]

Cette technique est toute récente, et d’après des études[7], elle pourrait montrer une diminution du lymphœdème et être efficace à long terme. Dans ces études, les patientes ont reçu 12 séances d’onde de choc à 2500 impulsions pour une fréquence de 4Hz. Cela induit une durée d’environ dix minutes, comparativement à une séance de trente minutes pour la pressothérapie. Ce serait donc une technique efficace et moins longue.

Les associations des méthodes [modifier | modifier le wikicode]

Il est évident que les différentes techniques ne sont pas réalisées chacune de leur côté. Il y a des associations de chacune lors de traitement.

Le DML est très souvent associé à une compression par bandage permet notamment une augmentation de l’efficacité de plus 7% comparé à un traitement par bande seul[8].

De même, utilisé indépendamment le DML et la pressothérapie n’ont pas de forts résultats mais leur association permet un résultat plus efficace[6].

De plus, les séances doivent être suivies d’une contention importante et intense lors des premiers jours du lymphœdème et puis en fonction de la diminution du volume du bras, on se dirige plus vers un manchon de compression.

De plus, les patientes peuvent se gérer par elles-mêmes. En effet, elles peuvent utiliser du matériel adapté au domicile, se faire des auto-massages drainants, que le kinésithérapeute lui aura montrer, ainsi que d'utiliser ses contentions.

Les autres professionnels peuvent intervenir par le biais de ponction de l'oedème, si le cas le nécessite.

Prise en charge des raideurs de l'épaule[modifier | modifier le wikicode]

La rééducation de la mobilité de l’épaule dans le cadre de la prise en charge d’un patient en post cancer du sein est, pour en partie, due aux effets secondaires du traitement. Ils peuvent être dus soit à l’intervention chirurgicale en elle-même, avec lésion  éventuelle d’un nerf ( SCDR II) , soit dus à une inflammation générée par la radiothérapie, soit à une pathologie déjà existante mais accentuée par l’intervention chirurgicale, soit à une réaction post-chirurgicale neuro-dégénérative : le syndrôme  douloureux régionnal complexe de type I (SDCR I).

Ces problèmes apparaissent généralement après l’hospitalisation[4],[9].

Le travail passif[modifier | modifier le wikicode]

Les exercices auront pour but d’éviter les compensations musculaires qui provoqueront une raideur de l’épaule si elles ne sont pas prises en charge par un masseur-kinésithérapeute. Les restrictions des mouvements de l’épaule peuvent aller jusqu’à 67% chez les patients après une chirurgie et/ou radiothérapie[10]. De plus, le patient, afin d’éviter la douleur, adoptera une posture  « antalgique » ce qui aura pour conséquence de créer des contractures sur de nombreux muscles péri-articulaires de l’épaule et des douleurs associées à celles-ci. Comme par exemple, des cervicalgies avec sensation de dyesthésie ou contracture du trapèze homolatéral et/ou les muscles para-vertébraux cervicaux[11]. En effet, afin d'éviter la mise en tension des collecteurs lymphatiques, la patiente aura tendance à coller son bras le long du corps en rotations médiale. De plus, une attention sera portée au niveau du rachis cervicale puisque lors des séances de radiothérapie la patiente devra être en mesure d’effectuer une rotation de tête opposée au côté traité. Or, lors de son attitude de « protection », la patiente pourra générer une hypercyphose thoracique et une hyperlordose cervicale. Des massages pourront être fait afin de lutter contre ces contractures[12]. Le professionnel de santé fera, si cela lui semble opportun, un bilan complet de l'épaule à la recherche de signes de tendinopathie ou  rupture des muscles de la coiffe. La prise en charge qui en découlera sera personnalisée.

Le masseur-kinésithérapeute interviendra également afin d’assouplir  la cicatrice et les autres tissus qui ont été sollicités pendant l’opération, ceux-ci créant des adhérences tendino-cutanées dans le creux axillaire et qui sont préjudiciables à la bonne mobilité de cette zone articulaire. 

Les limitations porteront, essentiellement, sur les mouvements d'abduction et les mouvements de flexion de l'épaule et plus précisément dans l'articulation scapulo-humérale. L’intérêt de la récupération d’amplitude est double. Tout d’abord, la récupération fonctionnelle de l’épaule et du bras pour les gestes de la vie quotidienne  comme se coiffer, s’habiller ou agrafer son soutien gorge. Ensuite, il y a une nécessité thérapeutique puisque la patiente devra être capable de mettre le bras en abduction et en flexion lors des séances de radiothérapie.

Les séances commenceront le plus tôt possible, il n’est pas rare de les voir débuter dès le lendemain de l’opération, cette précocité étant recommandé par la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. Ces exercices seront effectués quotidiennement afin d'obtenir les meilleurs résultats possibles[13]. Une prise en charge précoce permettra de diminuer les douleurs post-chirurgicales, d'améliorer significativement  les amplitudes de l'articulation scapulo-humérale et d'améliorer la qualité de vie de la patiente[14].

La Haute Autorité de Santé (HAS) préconise, pendant les 2 premières séances, c'est-à-dire pendant la phase aiguë, de combiner au cours de la même séance le drainage lymphatique manuel (DLM) et la rééducation de l'épaule. Par la suite, le praticien alternera DLM et rééducation de l'épaule, en fonction de ce qui lui semble le plus nécessaire. 

La prise en charge masso-kinésithérapique du complexe de l'épaule consistera à effectuer, dans un premier temps uniquement, des mobilisations passives sur l'articulation scapulo-thoracique ainsi que sur l'articulation scapulo-humérale. Ces mouvements seront non-douloureux, réalisés de façon répétitive et lentement avec le maximum d'amplitude que le permet l'articulation[15].  À ces techniques, seront ajoutés des mouvements d'étirement avec des mises en postures et un travail myofascial[16]. Cette technique permettra de gagner en amplitude et bien évidemment le praticien tiendra compte en permanence des éventuelles douleurs de sa patiente. Des composantes d'abduction et de rotation latérale pourront être, par la même occasion, incluses[4].

Des exercices de respiration peuvent y être associés et ils auront un objectif de relaxation et décontraction du patient. Ce qui facilitera le travail du kinésithérapeute. Le patient sera allongé sur le dos et devra placé son bras tendu au dessus de sa tête, ceci aura pour conséquence de d'étirer et de relâcher le grand et le petit pectoral.

La poursuite de la rééducation s'effectuera avec des exercices d'actif-aidé qui seront inculqués par le kinésithérapeute et qui devront être reproduit par la patiente chez elle. 

Le travail actif[modifier | modifier le wikicode]

Les exercices actifs pourront être réalisés dans les 4 à 6 semaines post-chirurgie avec port simultané d'un manchon compressif. L'augmentation de la résistance se fera de façon progressive avec une charge supplémentaire allant jusqu'à 1 kg[17]. Les mouvements actifs doivent être fait avec précaution car la contraction musculaire génèrent des déchets métaboliques, issus de la répétition des mouvements, ce qui augmentent la charge lymphatique. Le système lymphatique étant déjà défaillant, cela a pour conséquence d'accentuer le lymphodème[4],[15]. Concernant la durée, la fréquence des exercices ainsi que le type, il n'y a rien dans la littérature qui indique ce qui est le plus bénéfique. D'après une étude réalisée en 2013 , les exercices de Pilates permettent d'effectuer une mobilisation active tout en limitant le développement du lymphœdème[18]. Lors de l'exécution des exercices actifs doux, qui devront être effectués dans la plus grande amplitude possible, une résistance élastique pourra y être associé. Le praticien axera son travail sur les muscles qui contrecarreront l'attitude de protection du patient. Les muscles rétropulseurs de l'épaule tels que les rhomboïdes, les trapèzes moyen et inférieur et le deltoïde postérieur devront être travaillés ainsi que les rotateurs latéraux que sont l'infra-épineux et le petit rond

Notes et références[modifier | modifier le wikicode]

  1. Laurent Labrèze, Florence Dixmerias, Dominique Monnin et Milène Isambert, « Un nouveau score de suivi de l’intensité des syndromes douloureux post-mastectomie (SDPM) langue non précisée », Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement, vol. 11, no  4, Mai 2010, p. 158–164 [texte intégral lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  2. anglais S. Restelli et P. Gauthier, « TO10 Influence des facteurs psychosociaux sur l’apparition de douleurs post tumorectomie. Une étude prospective auprès de cinquante femmes opérées d’un cancer du sein », Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement, vol. 8, octobre 2007 [texte intégral lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  3. 3,0 et 3,1 M.-J. Brennstuhl, C. Tarquinio, S. Montel et J. Masson, « Utilisation de la thérapie Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) pour le traitement du syndrome du sein fantôme : étude pilote langue non précisée », Psychologie Française, vol. 62, no  1, octobre 2014, p. 107–119 [texte intégral lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 et 4,7 Serin, Daniel, 1946-, Rééducation et cancer du sein, Masson, 2006-01-01 (ISBN 2294066251) (OCLC 173602429) [lire en ligne] 
  5. 5,0 et 5,1 « Haute Autorité de Santé »
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 {fr} « Lymphœdème du membre supérieur après cancer du sein – Une pyramide kinésithérapique », Kinésithérapie, la revue, vol. 7, 02/2007, p. 32-42
  7. Modèle:English Mehtap Aykac Cebicci, Serap Tomruk Sutbeyaz, Sema Sezgin Goksu et Sehriban Hocaoglu, « Extracorporeal Shock Wave Therapy for Breast Cancer–Related Lymphedema: A Pilot Study », Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 97, no  9, 2016-09-01, p. 1520–1525 (ISSN 0003-9993 et ISSN 1532-821X) [texte intégral lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  8. « Le drainage lymphatique manuel pour lymphœdème après traitement d'un cancer du sein | Cochrane », Breast Cancer Group, mai 2015 [texte intégral lien PMID lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  9. Justin Stebbing, Geoff Delaney et Alastair Thompson, « Breast cancer (non-metastatic) », BMJ clinical evidence, vol. 2011, 2011-02-08 (ISSN 1752-8526) [texte intégral lien PMID (pages consultées le 2017-05-12)]
  10. anglais Teresa S. Lee, Sharon L. Kilbreath, Kathryn M. Refshauge et Robert D. Herbert, « Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer », Breast Cancer Research and Treatment, vol. 110, no  1, 2008-07-01, p. 19–37 (ISSN 0167-6806 et ISSN 1573-7217) [texte intégral lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  11. H. Coudane, P. Gleyze, G. Thierry et R. Charvet, « Raideurs de l'épaule langue non précisée », EMC - Appareil locomoteur, vol. 4, no  3, 2009, p. 1–12 [texte intégral lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  12. B. Le Vu, A. Dumortier, M. V. Guillaume et H. Mouriesse, « [Efficacy of massage and mobilization of the upper limb after surgical treatment of breast cancer] », Bulletin Du Cancer, vol. 84, no  10, 1997-10-01, p. 957–961 (ISSN 0007-4551) [texte intégral lien PMID (pages consultées le 2017-05-12)]
  13. anglais « Standards, Options and Recommendations: SOR organising committee: FNCLCC, Paris », British Journal of Cancer, vol. 89, no  S1, 2003-08-19, p. S117–S131 (ISSN 0007-0920) [texte intégral lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  14. A. Testa, C. Iannace et L. Di Libero, « Strengths of early physical rehabilitation programs in surgical breast cancer patients: results of a randomized controlled study », European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, vol. 50, no  3, 2014-06-01, p. 275–284 (ISSN 1973-9095) [texte intégral lien PMID (pages consultées le 2017-05-12)]
  15. 15,0 et 15,1 {fr} J.-C. Ferrandez, « Kinésithérapie après cancer du sein », EMC - Kinésithérapie - Médecine physique - Réadaptation, vol. 6, no  3, octobre 2006, p. 1–13 [texte intégral lien DOI (pages consultées le 2017-05-12)]
  16. Maire B. McAnaw et Kaye W. Harris, « The role of physical therapy in the rehabilitation of patients with mastectomy and breast reconstruction », Breast Disease, vol. 16, 2002-01-01, p. 163–174 (ISSN 0888-6008) [texte intégral lien PMID (pages consultées le 2017-05-12)]
  17. « HAS »
  18. Hulya Ozlem Sener, Mehtap Malkoc, Gulbin Ergin et Didem Karadibak, « Effects of Clinical Pilates Exercises on Patients Developing Lymphedema after Breast Cancer Treatment: A Randomized Clinical Trial langue non précisée », Journal of Breast Health, vol. 13, no  1, janvier 2017, p. 16–22 [texte intégral lien PMID lien DOI]