Techniques de soins et d'hygiène hospitalière

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Attention ! L'importation de ce cours se poursuivra au mois de septembre 2017 en raison de certaines mises à jour de son contenu.

Ce cours tire son origine de l'importation d'un DVD intitulé « Techniques de soins / Application des règles d’hygiène hospitalière » réalisé par quatre infirmières (Nicole Bureau, Danielle Detourbe, Bénédicte de Ville de Goyet, Francette Radelet) et produit par le Centre audio-visuel (CAV) (contact) de l'Université Catholique de Louvain au cours de l'année 2005 sous la supervision du Professeur Paul Van Cangh (urologie) et du Professeurs Philippe Baele (anesthésiologie) reconnu en tant que principal auteur de cette ouvrage.

Ce document audio visuel, fut produit pour décrire des techniques de soins fréquemment utilisées dans les hôpitaux et à domicile au courant le l'année 2005.

Les informations contenues dans la version originale DVD sont donc à replacer dans leur contexte historique et peut servir de base pour une mise à jour actuelle pouvant être faite par tout éditeurs compétent, consciencieux et de bonne volonté.

Ce document est destiné aux étudiants en médecine, aux étudiants infirmiers et aux personnel soignant.

Nous étudierons :

  • Les injections :
    • l’intramusculaire
    • la sous-cutanée standard
  • L’administration d’insuline et d’anticoagulants
  • L’intradermique
  • La ponction sanguine
  • La préparation
  • la pose et la surveillance de la perfusion périphérique
  • La pose de la sonde vésicale chez l’homme et chez la femme
  • La pose de la sonde gastrique dans un but évacuateur
  • Les soins de plaies en chirurgie
    • soins de plaie suturée sur peau saine
    • soins de plaie avec enlèvement de suture : fils ou agrafes
    • soins de plaie avec présence de drain, mobilisation et enlèvement de drain

Volontairement, ce travail n’aborde pas les notions théoriques qui peuvent être consultées dans la littérature scientifique. Après l’énoncé des principes à respecter lors des soins, nous décrirons chaque technique en suivant le même schéma :

  1. Introduction
  2. Hygiène des mains
  3. Préparation du matériel
  4. Technique
  5. Installation du patient
  6. Rangement du matériel
  7. Lavage des mains
  8. Rapport et signature

En fonction des lieux de travail et du matériel disponible, il est possible d’adapter ces techniques selon les protocoles propres à chaque institution tout en respectant les principes énoncés dans le chapitre des généralités

PREMIER CHAPITRE...

Lors de la réalisation des soins, il faut respecter les principes suivants :

Avant tout soin, il est primordial de connaître :

le nom du patient, le numéro de la chambre et du lit
  • le diagnostic, l’intervention, le jour opératoire et le traitement
  • l’état de conscience et de collaboration du patient, son état psychologique
  • les problèmes et risques éventuels (respiration, hydratation, nutrition, élimination, mobilisation…)
  • la présence de douleur, les plaintes 
  • des allergies éventuelles (antiseptiques, ruban adhésif)
  • les paramètres

De plus, il faut s’informer :

  • des prescriptions médicales
  • des buts et indications du soin
  • de la méthode de travail
  • du matériel à utiliser
  • du protocole de soins de l’institution

Apres le soin : il faut rédiger un rapport d’observation et de résultat complet, précis, concis et structuré. Ne pas oublier de le dater et de le signer

Travailler

  • dans un environnement propre, personnalisé au patient
  • idéalement dans un contexte de soins globalisés

Dans une tenue de travail adéquate 

  • propre
  • conforme à l’hygiène hospitalière
  • cheveux attachés
  • pas de bijoux

En adoptant un comportement conforme aux règles d’hygiène lors des soins

Respecter l’hygiène des mains : Lavage hygiénique ou désinfection des mains

  • Choisir la technique en fonction :

de l’acte à effectuer de l’état de propreté du malade des interventions effectuées avant et après le soin

  • Utiliser le produit adéquat
  • Respecter la durée de lavage ou de désinfection

Le lavage hygiénique des mains est effectué avec de l’eau et du savon afin de débarrasser les mains de toute souillure visible ou invisible et d’éliminer une grande partie de la flore transitoire Quand faut il l’effectuer ?

  • à la prise et en fin de service
  • avant toute activité propre ou aseptique :ex. réfection de pansements …
  • après manipulation de matières sales, échantillons de laboratoire 

et en particulier après s'être souillé les mains Idéalement, ce type de lavage s'effectue sur le lieu même de ces diverses activités

Technique de lavage

  • ouvrir la robinetterie
  • mouiller les mains
  • prendre une dose de savon sans toucher l'orifice de distribution du savon
  • frictionner légèrement en insistant sur les espaces interdigitaux
  • rincer abondamment
  • sécher par tamponnement
  • fermer la robinetterie à l'aide de la dernière serviette à usage unique
  • jeter la serviette dans la poubelle sans se recontaminer.

Cette séquence dure 30 secondes.

La désinfection des mains a pour buts de détruire la flore transitoire et de réduire la flore résidente Différentes possibilités :

  • Lavage hygiénique des mains et friction à la solution hydro-alcoolique

ou

  • Friction des mains non souillées à la solution hydro-alcoolique
  (on prend une dose de 5 ml, on se frictionne soigneusement les mains et les espaces interdigitaux
   jusqu'au séchage complet du produit, au minimum 15 à 30 secondes
  • Lavage à l’eau + savon antiseptique à base de chlorhexidine ou de PVPI (Isobétadine®)

On peut diminuer la fréquence de lavage et de désinfection en évitant les contaminations excessives par le port de gants non stériles à usage unique

  • avant tout acte contaminant
  • en cas de lésion cutanée du soignant

On portera des gants stériles pour effectuer certains actes aseptiques

Le matériel sera disposé sur un chariot propre, simple, pas de chariot «magasin»

Le matériel utilisé chez plusieurs patients doit rester propre Ex. ne pas déposer le ruban adhésif et les ciseaux dans le lit

Le matériel stérile doit rester stérile jusqu'au moment de l'utilisation.

  • le stocker dans de bonnes conditions
  • vérifier l'intégrité de l'emballage et la date de péremption

Il faut choisir l'antiseptique en fonction :

  • de l'état de la peau ou de la muqueuse
           * de la présence d'infection
  • de la sensibilité ou de l’allergie du patient
           * de l'incompatibilité des solutions entre elles

Idéalement utiliser des unidoses Si on utilise des flacons, n’oublions pas de vérifier la date de péremption pour les flacons non ouverts

   Si le flacon est ouvert, indiquer la date d’ouverture

La durée de conservation pour la solution aqueuse est : 1 semaine

                             pour la solution alcoolique :  3 semaines

Bien refermer les flacons après utilisation

On ne désinfecte bien que ce qui est propre ! Toujours nettoyer et sécher la peau avant d'appliquer un antiseptique Si on utilise une solution alcoolique, ne l’utiliser que pour désinfecter une peau saine et dans ce cas, laisser sécher 15 secondes Ne pas l’utiliser sur une plaie ou sur une muqueuse car elle est cytotoxique, retarde la cicatrisation et provoque de la douleur Si on utilise une solution aqueuse, laisser agir 30 secondes et sécher Si on nettoie une peau ou un une muqueuse avec du HAC ( Hacdil®), ce produit, composé de Cétrimide (savon), d’eau et de chlorhexidine nécessite impérativement un rinçage et un séchage

Veiller à une élimination correcte des déchets (matériaux infectés, objets coupants, pointus, verre…) Toujours fermer le sac à déchets avant de sortir de la chambre

Eliminer le matériel souillé, soit vers un local de nettoyage, soit vers un local de stockage provisoire. en suivant un circuit conventionnel

Veiller à l’entretien du chariot de soins immédiatement après usage

  • nettoyer et désinfecter avec un produit adéquat répondant au protocole énoncé par le comité
 d’hygiène hospitalière de l’institution
  • privilégier les doses unitaires des désinfectants
  • ne pas utiliser l’alcool pour nettoyer une surface de travail (vu son inefficacité à nettoyer et son coût).



Les injections L’administration d’une substance médicamenteuse peut se faire par voie intramusculaire, sous-cutanée ou intradermique

L’injection intramusculaire

1. Introduction

L’administration d’une substance médicamenteuse est réalisée par voie intramusculaire pour différentes raisons :

  • si on désire une absorption plus rapide du produit que par voie sous-cutanée ou buccale
  • si le volume est excessif pour être administré par voie sous-cutanée
  • si le médicament est trop irritant pour être administré en sous-cutané. 

L’endroit d’injection sera choisi en fonction de plusieurs critères :

  • le volume à injecter
  • l’état du patient : chez les patients cachectiques, les patients difficilement mobilisables,
      les patients porteur d’une prothèse totale de hanche
  • l’état du muscle : celui-ci doit être sain, c’est à dire souple à la palpation, non douloureux et
 ne présentant aucune masse dure palpable à l’état de relaxation.

 Trois sites sont principalement choisis :

  • Le muscle vaste latéral de la cuisse
  • Le muscle deltoïde
  • le plus couramment utilisé est le muscle moyen fessier

Le muscle vaste latéral de la cuisse : le point d’injection se situe au 2ème tiers externe du muscle, c’est un endroit souvent utilisé chez les personnes grabataires ou difficilement mobilisables comme par exemple les patients ayant une jambe en traction. Le muscle deltoïde est un muscle facile d’accès, parfois peu développé chez certaines personnes. Il permet l’injection de petites quantités de liquide (maximum 2 ml). Le point d’injection se situe sur la face latérale du bras à quelques centimètres en dessous de l’acromion. C’est un endroit souvent utilisé pour les vaccinations. Le muscle moyen fessier permet des injections d’environ 10 ml de liquide. Il faut absolument piquer dans le quadrant supéro-externe de la fesse car si on s’en éloigne, le risque est grand de toucher le nerf sciatique (ce qui peut entraîner sa paralysie définitive), le grand trochanter ou des vaisseaux sanguins.   2. Hygiène des mains   3. Préparation du matériel  

On dispose sur un plateau propre :

  • un antiseptique hydro alcoolique
  • des compresses
  • la seringue adaptée à la quantité de liquide à administrer : 10ml -5 -2-1 ml
  • une aiguille puiseuse si on doit prélever à travers un bouchon souple ou si l’on veut préserver
             l’aiguille intramusculaire jusqu’au moment de l’injection  
  • une aiguille intramusculaire. La longueur de l’aiguille est adaptée à la corpulence du
             patient et à l’endroit d’injection.

La personne qui pratique l’injection a la responsabilité de vérifier elle-même si le médicament à injecter correspond à la prescription et de procéder elle-même à la préparation de l’injection. De nombreuses ampoules ont un aspect extérieur semblable. Le risque d’erreur est réel Il faut toujours vérifier les annotations figurant sur l’ampoule

  • le nom du produit
  • la quantité
  • le dosage
  • la voie d’administration
  • la date de péremption ou
  • le numéro du lot

sur la notice annexée ou dans le formulaire thérapeutique

  • le mode de préparation
  • le mode de conservation
  • les indications, les contre-indications, les effets secondaires
  • les instructions particulières : ex. : solvant à utiliser

Il faut vérifier la limpidité du produit et l’intégrité du contenant. Ne pas oublier :

  • le sac à déchets
  • un conteneur rigide pour l’élimination des aiguilles
  • une poubelle pour les débris de verre
  • toujours vérifier l’intégrité de l’emballage et la date de péremption du matériel utilisé
  • prendre la seringue
  • ouvrir l’emballage de la seringue et connecter l’aiguille puiseuse sans en ôter le capuchon et en
  respectant  une asepsie rigoureuse
  • imbiber une compresse d’une solution alcoolique
  • prendre l’ampoule et tapoter le haut de celle-ci pour faire descendre le produit, en désinfecter le col
  • pour la casser, se référer au repère présent sur l’ampoule, ici le point de couleur et la casser en se protégeant les doigts au moyen d’une compresse
  • jeter les débris de verre dans le conteneur adéquat
  • enlever le capuchon de l’aiguille puiseuse et l’introduire dans l’ampoule sans contaminer l’aiguille

- puiser le produit. Observons la position des mains; la main non dominante tient l’ampoule, la garde de l’aiguille et la connexion. L’autre main aspire le produit sans toucher le piston

  • aspirer la quantité de produit que l’on prévoit d’injecter
  • éliminer la puiseuse dans le conteneur rigide
  • adapter l’aiguille intramusculaire sans en ôter le capuchon en respectant l’asepsie
  • purger la seringue de l’air qu’elle contient
  • identifier la seringue
  • déposer le tout sur le plateau

Si l’on a un médicament en poudre à diluer :

  • aspirer la quantité de solvant nécessaire
  • après avoir désinfecté le bouchon de la flapule, injecter le produit
  • laisser l’aiguille en place et laisser revenir le piston
  • mélanger le médicament
  • réaspirer le produit
  • purger la seringue




4. Technique

Avant l’injection, vérifier l’identité du patient, l’informer, l’isoler, l’installer confortablement

  • déposer le plateau a portée de mains
  • dégager l’endroit d’injection
  • vérifier l’intégrité de la peau, l’absence d’hématome, d’induration, de douleur
  • délimiter le point d’injection: le quadrant supéro-externe de la fesse
  • désinfecter la zone d’injection par des mouvements en spirale et attendre 15 secondes
  pour l’efficacité de l’antiseptique
  • un tampon sec a été placé à proximité (ici sur la crête iliaque)
  • prendre la seringue de la main dominante, maintenir la connexion aiguille seringue
  • tendre la peau de l’autre main.
  • piquer rapidement et perpendiculairement au plan cutané (la peau est tendue entre 2 doigts).

- reprendre la connexion et prendre appui avec la main non dominante sur la fesse du patient

  • aspirer pour écarter le risque d’une injection intra vasculaire
* injecter lentement l’entièreté du produit sans mobiliser l’aiguille en maintenant toujours la connexion seringue aiguille d’une main.
  • prendre le tampon sec de l’autre main 
  • retirer rapidement et dans l’axe l’aiguille et la seringue
  • masser légèrement pour répartir le produit dans le muscle
  • surveiller les réactions immédiates et tardives du patient

S’il faut administrer deux injections consécutives dans le même site ou une quantité trop importante de liquide, il convient de changer la direction de l’aiguille, sans oublier d’aspirer avant de poursuivre l’injection.

5. Installation du patient

6. Rangement du matériel 

7. Hygiène des mains

 8.Rapport et signature L’injection sous-cutanée   1. Introduction   L’injection sous-cutanée se définit comme l’administration d’un médicament dans le tissu hypodermique. L’absorption du médicament sera plus lente qu’en intramusculaire car le tissu sous-cutané est moins vascularisé que le muscle. Il y a moins de risque d’hématome. Les médicaments les plus fréquemment utilisés sont l’insuline, les anticoagulants, certains vaccins. Certaines perfusions sont indiquées dans un but de réhydratation rapide pour les jeunes enfants et les personnes âgées. L’injection sous cutanée doit être réalisée dans un tissu sain éloigné des saillies osseuses et des trajets vasculaires et nerveux. L’épaisseur de la peau varie selon la région du corps. La longueur de l’aiguille variera suivant l’épaisseur du tissu adipeux du patient et de l’endroit d’injection. La quantité maximale à injecter ne dépassera pas 2 ml.  Les différents endroits d’injection sous-cutanée sont :

  • la surface supéro latérale et la surface postérieure du bras
  • les faces antérieures et latérales de la cuisse
  • la ceinture abdominale en épargnant l’ombilic
  • la partie médiane du dos.

  2. Hygiène des mains

3. Préparation du matériel

4. Technique

Avant l’injection, vérifier l’identité du patient, l’informer, l’isoler, l’installer confortablement

  • choisir le site d’injection
  • désinfecter avec une solution hydro-alcoolique et attendre 15 secondes l’efficacité de l’antisepsie
  • prendre la seringue d’une main
  • réaliser un pli cutané
  • piquer à environ 45° à la base du pli
  • relâcher le pli cutané
  • aspirer pour écarter le risque d’injection intravasculaire
  • injecter le médicament lentement
  • observer les réactions du patient
  • retirer l’aiguille
  • masser légèrement le lieu d’injection avec un tampon sec.

  5. Installation du patient

6. Rangement du matériel

7. Hygiène des mains

8. Rapport et signature



La technique spécifique de l’administration de l’insuline

1. Introduction

L’insuline s’administre avec une seringue spéciale selon une technique spécifique. La concentration de l’insuline est de 100 unités par ml. Il existe des seringues de 30, 50, 100 U.I. Le patient peut aussi s’administrer l’insuline à l’aide d’un stylo La dose à administrer est prescrite en fonction de la glycémie Pour la conservation de l’insuline, évitez les fluctuations de température.

2. Hygiène des mains

3. Préparation du matériel spécifique

L’antiseptique utilisé sera l’alcool à 70° Vérifier le nombre d’unités prescrites Lors de la préparation de la seringue, injecter préalablement dans le flacon un volume d’air identique à la dose d’insuline à administrer et la prélever

4. Technique

Avant l’injection, vérifier l’identité du patient, l’informer, l’isoler, l’installer confortablement Choisir le site en fonction de l’injection précédente

  • désinfecter la région avec de l’alcool dénaturé
  • prendre la seringue, la tenir bien droite
  • réaliser un pli entre le pouce et l’index
  • enfoncer l’aiguille d’un coup sec à 90° degrés
  • maintenir le pincement d’une main, de l’autre, maintenir la seringue bien droite, pousser le piston avec le pouce jusqu’à ce que toute l’insuline ait été injectée
  • maintenir le pli de 5 à 10 secondes
  • retirer l’aiguille et lâcher le pincement
  • tamponner légèrement

5. Installation du patient

6. Rangement du matériel

7. Hygiène des mains

8. Rapport et signature La technique spécifique de l’administration d’un anticoagulant

1. Introduction

Les anticoagulants sont administrés dans le but de prévenir ou de traiter les complications thrombo-emboliques

2. Hygiène des mains

3. Préparation

Prenons l’exemple de l’administration de la Fraxiparine® Il existe des seringues de différents dosages. Elles sont prêtes à l’emploi. Signalons que ce produit se trouve dans une seringue de sécurité. Après l’injection, on tire sur le manchon en plastique. L’aiguille est ainsi protégée et on évite le risque de piqûre accidentelle.

4. Technique

Avant l’injection, vérifier l’identité du patient, l’informer, l’isoler, l’installer confortablement Choisir le site selon l’injection précédente

  • l’injection doit se faire dans le tissu sous-cutané de la ceinture abdominale, à proximité de la crête iliaque. Vérifier l’intégrité de la peau, l’absence d’hématome, d’induration, de douleur
  • il ne faut pas purger la seringue pour ne pas perdre de produit
  • après avoir désinfecté la peau, former un pli cutané.
  • Selon l’épaisseur du pli : piquer perpendiculairement à la peau si pli cutané est d’au moins 2 cm
  d’épaisseur et tangentiellement, c’est à dire à la base du pli, si pli cutané inférieur à 2cm
  • injectez lentement la solution en maintenant le pli cutané
  • injecter la bulle d’air à la fin pour être certain que tout le produit a été injecté
  • après l’injection, retirez l’aiguille et lâcher le pli
  • il peut arriver que des petits hématomes se développent au site d’injection. Pour éviter ces micro saignements, respecter scrupuleusement la technique.

Cette technique d’injection est valable pour l’administration d’autres anticoagulants 

5. Installation du patient

6. Rangement du matériel

7. Hygiène des mains

8. Rapport et signature La technique spécifique de l’intradermique

1. Introduction

Ce test tuberculinique consiste à introduire par voie cutanée ou intradermique une préparation effectuée à partir du bacille de Koch.

2. Hygiène des mains

3. Préparation du matériel

4. Technique

Avant l’injection, vérifier l’identité du patient,l’informer, l’isoler, l’installer confortablement

  • désinfecter la peau de la face antérieur de l’avant bras avec une solution hydro alcoolique
  • utiliser une aiguille intradermique courte à biseau court
  • introduire l’aiguille sous l’épiderme, biseau vers le haut, quasi parallèlement à la surface de la peau avec un angle de 15°
  • injecter lentement la solution en sentant une légère résistance (l’injection de tuberculine doit
 produire une petite saillie blanche gaufrée de 8mm de diamètre);  les distensions des pores de la
 peau provoquent une image de peau d’orange, le patient ressent des picotements.
  • retirer la seringue et l’aiguille
  • appliquer une compresse sèche sur le point d’injection sans appuyer et sans frotter.

5. Installation du patient

6. Rangement du matériel

7. Hygiène des mains

8. Rapport et signature


La ponction sanguine

1. Introduction

Un grand nombre de diagnostics se font par analyse de prélèvements sanguins. Afin de réaliser une ponction sanguine dans de bonnes conditions, il est recommandé de piquer en circuit fermé. Une aiguille ordinaire ou une aiguille à ailettes peut être utilisée Pour réaliser cette technique deux systèmes sont proposés :

  • soit un dispositif à prélever sous vide (type Vénoject®)
  • soit une seringue avec valve antireflux.

2. Hygiène des mains

3. Préparation du matériel

Sur une table de soins dont la surface de travail est propre et munie d’un sac à déchets, déposer

  • une protection
  • un garrot
  • des compresses stériles et solution hydro-alcoolique
  • le matériel de prélèvement  et des tubes pour les analyses demandées
  • des étiquettes d’identification
  • un pansement pour recouvrir l’endroit de ponction
  • des gants à usage unique
  • un conteneur rigide pour y éliminer l’aiguille
  • la demande d’analyse.

4. Technique

Avant le soin, vérifier l’identité du patient, l’informer, l’isoler, l’installer confortablement Il est important

  • de relire la demande d’examens
  • de vérifier la concordance entre l’identité du patient et celle des étiquettes

Les erreurs d’identification des échantillons sanguins constituent un problème réel. Vérifier si le patient est à jeun pour certaines analyses Il est important que le soignant effectue un choix judicieux de la veine

  • choisir une veine saine
  • donner la préférence aux veines du pli du coude : grosses et facilement accessibles
  • éviter les veines tortueuses qui roulent, les veines durcies, cicatricielles ou irritées
  • éventuellement, choisir les veines de la main mais celles-ci sont plus fines et la ponction est plus
  douloureuse.
  • mettre la protection
  • dégager la région à ponctionner
  • mettre le garrot; le garrot ne doit pas empêcher l’asepsie du champ, ni gêner l’opérateur; il ne doit pas être mis près de l’articulation
  • toujours vérifier la présence d’un pouls artériel distal ; s’il est absent, le garrot est trop serré !



  • on doit palper la veine et pas seulement la voir. Pour augmenter la turgescence des veines, il est
   parfois nécessaire : * de laisser pendre le bras en dehors du lit
  • de tapoter la région
  • de faire fermer et ouvrir la main, plusieurs fois, c’est à dire « pomper »
  • de masser légèrement les veines
  • après avoir mis des gants, désinfecter la région par des mouvements centrifuges avec un
  antiseptique alcoolique
  • immobiliser la veine en tendant la peau
  • enfoncer fermement l’aiguille à travers la peau et les tissus sous-jacents, le biseau de l’aiguille tourné
  vers le haut
  • prélever la quantité nécessaire dans la seringue de prélèvement
  • changer de seringue. Respecter l’ordre des prélèvements pour éviter de fausser les résultats (coagulation puis ionogramme)
  • agiter doucement les seringues en cas de présence d’un agent conservateur ou d’anticoagulant
  • desserrer le garrot
  • retirer l’aiguille d’un coup et comprimer pendant une minute avec une compresse sèche sans masser.
 Ne pas plier le bras
  • éliminer l’aiguille dans conteneur adéquat
  • enlever les gants sans se contaminer,
  • mettre le pansement protecteur et retirer le garrot et la protection

Il est conseillé d’étiqueter les tubes en présence du patient avant de les envoyer au laboratoire.

Si l’on utilise la technique avec Venoject®

  • désinfecter la région
  • enfoncer fermement l’aiguille à travers la peau et les tissus sous-jacents, le biseau de l’aiguille
 tourné vers le haut
  • placer le tube dans « la cloche »
  • changer de tube en fonction des demandes d’examens
  • terminer le soin comme décrit précédemment
  • au moyen du dispositif prévu, enlever l’aiguille et la mettre dans le conteneur

5. Installer le patient

6. Rangement du matériel

7. Hygiène des mains

8. Rapport et signature


Préparation d’une perfusion et installation d’un cathéter intraveineux périphérique

1. Introduction

Une perfusion est l’administration en goutte à goutte par voie intraveineuse de liquide thérapeutique. Pour préserver le capital veineux des patients, on veillera à cathétériser d’abord les veines distales avec les cathéters les plus fins compatibles avec l’indication de la perfusion.  Les buts poursuivis sont :

  • de compenser des pertes excessives d’eau et d’électrolytes, de sang, de plasma
  • de compléter les apports hydro électrolytiques et nutritionnels
  • d’administrer des médicaments
  • de maintenir une voie veineuse ouverte.

Les perfusions peuvent s’administrer via des cathéters placés en voie centrale (jugulaire, sous-clavière ou fémorale). La voie centrale est posée par un médecin. Elle présente des risques spécifiques tels que: l’embolie gazeuse, l’hémorragie, le pneumothorax… Le cathéter peut également être posé par voie périphérique. Cette technique est effectuée par le médecin ou l’infirmière. Chez l’adulte, les sites d’insertion les plus fréquents sont :

  • dans l’avant bras : la veine radiale, médiane ou cubitale
  • dans le bras : la veine céphalique ou basilique
  • dans la main : les veines du plexus dorsal facilement apparentes mais fragiles et douloureuses
  • les veines des jambes ne doivent être utilisées qu’exceptionnellement à cause du risque élevé
 de thrombophlébite et d’embolie.  De plus, elles immobilisent le membre.

  * Les veines de l’avant bras sont visibles, palpables et faciles à surveiller.

 Elles  sont de calibre plus petit que les voies centrales. Ces veines sont irritées plus
 rapidement. Il faut surveiller l’apparition de phlébite. Le pli du coude sera utilisé pour des
             perfusions de courte durée et si aucun autre accès n’est possible

Voici quelques solutions pouvant être utilisées

  • le sérum physiologique
  • la solution de Hartmann composée d’eau et d’ions
  • le mannitol : solution hypertonique
  • le plasma-lyte® :
  • Une solution pour nutrition parentérale: le Kabiven® : composé de glucose,de vamin® et d’Intralipid ®.

Toujours vérifier l’étiquette de la perfusion. Le risque de confusion est réel. Ex. Voluven®, solution de remplissage de réanimation et ACD-A, solution stérile d’anticoagulants pour les procédures d’aphérèse ! Dans ce dernier cas, une nouvelle étiquette noire reproduisant les mêmes indications est apposée sur la poche extérieure pour être transférée sur le viaflex. Les perfusions sont reliées au cathéter par des trousses, robinets à trois voies et extension. Il existe différents types de trousses :

  • avec et sans prise d’air
  • avec ou sans filtre incorporé ( à microparticules ou à macroagrégats pour les transfusions).


2. Hygiène des mains   3. Préparation du matériel


Préparons la perfusion :

  • la solution selon la prescription médicale
  • la trousse
  • éventuellement, un robinet à trois voies et l extension 
  • vérifier la date de péremption, l’intégrité des emballages
  • une solution hydro-alcoolique et des compresses
  • un sac à déchets, un conteneur rigide et un conteneur pour les débris de verre.

Eventuellement, s’il faut ajouter un médicament en poudre, on doit le diluer avec la solution requise en utilisant une aiguille de transfert.

  • après avoir désinfecté le bouchon de la flapule, la voie d’introduction du médicament et le site
 d’injection de la perfusion, introduire l’aiguille de transfert dans la perfusion
  • introduire l’autre voie dans la flapule du médicament
  • injecter le liquide et dissoudre le médicament
  • aspirer le produit
  • éliminer l’aiguille de transfert dans le conteneur adéquat
  • noter sur une étiquette : le nom du médicament, la dose, l’heure de pose, le débit de la
  perfusion , la signer et la coller sur la perfusion
  • dans certains cas, il convient de graduer la perfusion.
  • après avoir ôté le matériel de son emballage, remonter et fermer le serre-tube, mettre le robinet à
  trois voies, mettre l’extension 
  • placer la perfusion sur le pied à perfusion et la desceller
  • connecter la trousse à la perfusion en introduisant doucement la fiche perforante sans la déstériliser
  • remplir à moitié le stilligoutte
  • purger lentement le circuit en ouvrant la roulette

Les tubulures doivent être exemptes de toute bulle d’air car il est dangereux d’injecter de l’air dans la circulation veineuse, quelle qu’en soit la quantité. Il y a risque d’embolie gazeuse (une personne sur 6 est porteuse d’un foramen inter-auriculaire)

  • ne pas oublier de purger le robinet.

Préparons le matériel pour la pose de la perfusion : Sur une table de soins dont la surface de travail est propre et munie d’un sac à déchets

  • une protection
  • un rasoir ou mieux le système de tonte si nécessaire
  • l’éther pour dégraisser * le sérum physiologique * une solution hydro alcoolique
  • des compresses stériles et non stériles
  • un garrot
  • des gants
  • le cathéter sera choisi en fonction de la veine à ponctionner
  • le matériel de recouvrement : film de polyuréthane stérile ou compresses stériles et le ruban adhésif
 pour la boucle de sécurité
  • le conteneur rigide 
  • la perfusion munie de sa trousse purgée

4. Technique de la pose du cathéter

  • Avant le soin, vérifier l’identité du patient,l’informer, l’isoler, l’installer confortablement
  • dégager la région et placer la protection
  • repérer la veine
  • placer le garrot, vérifier le pouls distal
  • repérer à nouveau la veine
  • après avoir mis les gants, désinfecter le site de ponction
  • prendre le cathéter, le biseau tourné vers le haut
  • débloquer le piston de la seringue
  • tendre la peau et ponctionner la veine,
  • quand du sang apparaît, enfoncer le cathéter
  • retirer le trocart de quelques millimètres
  • pousser le cathéter guidé par le trocart dans la veine 
  • desserrer le garrot
  • mettre une compresse de protection
  • enlever le trocart en comprimant la veine
  • connecter la trousse à la perfusion et bien visser la connexion
  • sécher
  • ouvrir la perfusion
  • nettoyer le point de ponction avec du sérum physiologique et sécher
  • revérifier le reflux en mettant la perfusion en déclive, roulette ouverte et faire couler la perfusion
  • mettre un ruban adhésif stérile à 2 cm du point de ponction
  • recouvrir d’une compresse stérile type Mépore ®: ce pansement sera sec, hermétique, propre,
 esthétique et confortable pour le patient. On peut aussi utiliser un pansement de polyuréthane transparent qui permet une surveillance visuelle. 
  • Ne pas oublier la boucle de sécurité.
  • Régler le débit.

Trois questions se posent :

  • quel est le volume de solution à administrer ?
  • quelle est la durée d’administration de la perfusion ?
  • combien de gouttes distille la trousse utilisée ?

Lorsque l’on a répondu à ces 3 questions, on peut alors calculer le débit de la perfusion en utilisant la formule suivante : Vol. tot. de la perf. en ml. X nombre de gouttes/ml Durée totale de la perfusion en minutes Exemple : 1000 ml doivent s’écouler en 24 heures une trousse distille 20 gouttes par ml 1000x20 = 1000 = 500 =14 gouttes/minutes 24 x60 24x3 12x3   5 Installation du patient

6. Rangement du matériel

7. Lavage des mains

 8. Rapport et signature

Chez un patient perfusé, il faut surveiller :

  • la température
  • la fréquence cardiaque
  • la tension artérielle
  • l’hydratation
  • les signes cliniques
  • la diurèse

le bilan hydrique les signes de surcharge circulatoire : polypnée, dyspnée, tachycardie, augmentation de la tension

artérielle, turgescence des veines jugulaires
  • le point de ponction : on recherche le long du trajet de la veine des signes d’inflammation tels
 que sensibilité, douleur, chaleur, gonflement. Tout signe de phlébite débutante justifie le retrait
 de la perfusion.

  Il est également possible d’administrer des médicaments, de réaliser des prélèvements sanguins et d’administrer des transfusions par l’intermédiaire d’un système implanté chirurgicalement en sous-cutané. le Port-a-Cath®. On épargnera ainsi le capital vasculaire du patient au cours des traitements de longue durée.

Respecter la technique de la pose et la surveillance d’une perfusion sont les garants de l’absence de complications. LA POSE ET L’ENLEVEMENT D’ UNE SONDE GASTRIQUE A BUT EVACUATEUR

1. Introduction On place une sonde gastrique pour :

  • effectuer un examen
  • évacuer du liquide ou de l’air
  • effectuer un lavage gastrique
  • alimenter

2. Hygiène des mains

3. Préparation du matériel

Sur une table de soins dont la surface de travail est propre et munie d’un sac à déchets, déposer

  • un récipient pour prothèses dentaires éventuelles
  • des mouchoirs en papier ou matériel pour soin de nez
  • l’éther et des compresses propres
  • la protection
  • 2 bassins réniformes
  • des gants à usage unique
  • la sonde gastrique de Levin adéquate
  • un marqueur pour le repérage de la longueur d’introduction
  • un lubrifiant : KY®, Silkospray® ou simplement de l’eau
  • un gobelet d’eau
  • une seringue avec un embout adéquat
  • un stéthoscope
  • une pince de Kocher ou clamp
  • du sparadrap, du ruban adhésif et des ciseaux
  • un sac gastrique et un système de fixation

et éventuellement du papier à pH et un abaisse-langue

4. Technique

Avant le soin, vérifier l’identité du patient, l’informer, l’isoler, l’installer confortablement

  • installer le patient en position assise
  • mesurer la tension artérielle
  • demander d’ôter les prothèses dentaires éventuelles
  • faire moucher la patiente ou faire le soin de nez , évaluer la narine la plus perméable
  • dégraisser le nez à l’éther (dire au patient de ne pas respirer)
  • poser la protection
  • lui donner le bassin réniforme et les mouchoirs
  • préparer un verre d’eau
  • préparer les morceaux de ruban adhésif
  • mettre les gants

prendre la sonde et y mesurer la distance nez-lobe de l’oreille + nez-appendice xiphoïde. marquer les repères; ajouter 10 cm.

  • lubrifier la sonde sur 10 à 15 cm
  • donner le verre d’eau
  • introduire doucement la sonde dans le nez parallèlement au plancher des fosses nasales
  • pousser la sonde jusqu’au-dessus de l’oro-pharynx avec douceur (distance nez * lobe de l’oreille)
  • donner un peu d’eau pour faciliter le passage de la sonde et demander d’avaler en faisant progresser la sonde jusqu’au repère
  • rassurer la patiente tout au long du soin
  • fixer la sonde sommairement avec le ruban adhésif sur la joue
  • aspirer le liquide gastrique et vérifier l’acidité à l’aide du papier pH
  • raccorder la sonde au sac gastrique
  • un autre moyen de vérifier la position de la sonde est d’injecter 20 ml d’air dans l’estomac
 en écoutant le bruit avec le stéthoscope posé sur l’épigastre
  • ôter les gants
  • fixer correctement la sonde avec du sparadrap sur le nez
  • ôter la protection

5. Réinstallation du patient

  • proposer au patient de se rincer la bouche, de remettre ses prothèses dentaires
  • laisser à proximité le bassin réniforme et la pince de Kocher, seringue et mouchoirs

6. Rangement du matériel

7. Lavage des mains

8. Rapport et signature

L’enlèvement de la sonde gastrique

La sonde gastrique sera enlevée sur prescription médicale

  • mettre la protection et donner des mouchoirs
  • clamper la sonde avec pince de Kocher
  • enlever le sparadrap et dire à la patiente de tenir la sonde
  • mettre des gants
  • dire au patient de respirer calmement et enlever la sonde. L’enrouler dans le gant
  • dire à la patiente de se moucher
  • jeter le tout dans le sac à déchets
  • enlever les traces de ruban adhésif
  • faire boire une gorgée d’eau .

La pose d’une sonde vésicale chez la femme et chez l’homme

Le cathétérisme vésical consiste à introduire une sonde par le méat urinaire jusqu’a la vessie en suivant le trajet de l’urètre. Ce soin doit se faire en respectant trois impératifs :

  • le geste doit être précis
  • l’asepsie doit être rigoureuse
  • ce geste doit être atraumatique

L’infection urinaire est responsable de 40 % des infections hospitalières Les principaux germes rencontrés sont les escherichia coli dans 50 % des cas Viennent ensuite les proteus, les streptocoques, les pseudomonas, les klebsiella et les staphylocoques Les séquelles des infections sur le système urinaire sont :

  • la cystite chronique
  • la prostatite
  • la pyélonéphrite aiguë ou chronique
  • un reflux vésico-urétéral
  • les lithiases vésicales et rénales
  • les abcès
  • les fistules dans les tissus adjacents

Ces complications entraînent une augmentation de la durée d’hospitalisation et un coût supplémentaire pour le patient et la collectivité Les facteurs de risques des infections sont :

  • le sexe, par la proximité entre vagin et méat, la femme est plus sujette aux infections
             urinaires
  • L’âge : les personnes âgées sont plus sensibles a tout les types d’infections
  • toute personne présentant une altération de l’état général tel les immuno déprimés
  • la durée du sondage. Elle sera donc toujours minimale puisque la bactériurie augmente chaque
 jour de cathétérisation
  • le manque d’hygiène
  • la diurèse peu importante

L’indication du sondage doit être justifiée :

  • la rétention aiguë ou chronique
  • la recherche de diagnostic par ex. la diurèse horaire chez les cardiaques
  • la préparation opératoire par ex ; opération sur le petit bassin opération de longues durées
  • la prévention des infections dans le traitement des escarres chez les patients incontinents.

3. Préparation du matériel

  • Précisons que ce matériel doit être stérile et ne peut être contaminé lors de la pose de la sonde.
  • En fonction des germes rencontrés a savoir essentiellement des germes gram négatifs, l’antiseptique de choix sera la polyvidone en solution aqueuse (l’isobétadine dermique gynécologique). En cas d’allergie a l’iode topique, utiliser la chloramine ou la chlorhexidine aqueuse.
  • Avant d’introduire la sonde, il faut toujours introduire une substance ayant les propriétés de lubrifiant, antiseptique et localement anesthésiant telle l’Instillagel. Il existe des seringues de 6ml pour la femme et de 11 ml pour l’homme. Un autre produit lubrifiant est le KY®. Il faut proscrire la vaseline et la paraffine qui irritent l’urètre.
  • Le choix de la sonde est fonction du type de sondage, de la pathologie en cause, de la durée du sondage et de l’anatomie du patient
  • En ce qui concerne la matière, il existe des sondes en latex, en latex enduite d’hydrogel ou de ptfe c.a.d. de polytétrafluoroéthylène encore appelé téflon® , et des sondes en silicone.
  • La durée de pose dépend aussi de la composante de la sonde
  • Il faut choisir le calibre adéquat. Le chiffre indiqué correspond au diamètre de la sonde divisé par 3
  • Il existe des sondes droites pour les femmes et des sondes béquillées pour l’homme.
  • Pour immobiliser la sonde après la pose, il faut gonfler le ballonnet avec de l’eau stérile. Il existe différentes capacités, 3 ml chez l’enfant, de 5 à 15 ml chez l’adulte et de 30 à 50 ml pour les sondes à trois voies. S’informer auprès du médecin pour connaître le type de sonde à placer et le nombre de ml d’eau stérile à mettre dans le ballonnet pour éviter les spasmes.
  • Le sac collecteur doit être stérile et possèdera une valve antireflux.
  • Idéalement, le sac et la sonde sont solidarisés dans l’emballage.
  • Le sac avec système vidangeur est obligatoirement utilisé car le système de drainage doit rester strictement fermé. Toute manipulation nécessitant une déconnexion du système est à proscrire.
  • La prise d’échantillon d’urine se fera par un site de prélèvement. Le sac sera muni d’un système de fixation adéquat.
  • Il existe des sacs collecteurs avec débitmètre et des sacs collecteurs que l’on peut fixer sur la jambe.

Nous présentons les principes à respecter lors de la technique du sondage à demeure La technique se fera en fonction des circonstances, du lieu, de la situation où se pratique le sondage (salle d’opération, services des grands brûlés…) ainsi qu’en fonction du matériel proposé. Avant tout soin, il faut informer le patient. Si le patient est conscient et en mesure de collaborer, il faut lui expliquer le but du sondage et les mesures préventives pour éviter l’infection. Le patient doit signaler tout signe suspect, douleur, gêne, picotement N’oublions pas de nous laver les mains Il est important de respecter 3 étapes

  • laver la région génitale
  • désinfecter
  • introduire la sonde

1ère étape Demander au patient de laver la région génitale d’avant en arrière ou l’effectuer à sa place avec du matériel propre ou un gant a usage unique 2ème étape : pour la la désinfection Rassembler le matériel : * gants non stériles

     * set stérile comprenant un godet et des tampons
     * un antiseptique aqueux tel la polyvidone
     * un sac à déchets

chez la femme

  • l’installer confortablement , jambes pliées et écartées
  • mette des gants non stériles et désinfecter la région génitale avec des tampons imbibés de l’antiseptique : d’abord les grandes lèvres : distale puis proximale, ensuite les petites lèvres distale puis proximale, terminer par le méat

chez l’homme

  • décalotter
  • désinfecter correctement le gland, terminer par le méat
  • terminer par la verge et le scrotum

3ème étape : l’introduction de la sonde Préparons le matériel

  • remplir une seringue stérile avec de l’eau stérile pour gonfler le ballonnet. La quantité sera
 définie par le médecin
  • se frictionner les mains avec une solution hydro alcoolique
  • voyons maintenant le matériel pour la pose de la sonde
  • ouvrir le set stérile
  • nous proposons dans ce set : un champ troué et fendu si possible et quelques compresses pour
  sécher la région génitale à la fin du soin et éventuellement  du fixomul® pour fixer la sonde au sac collecteur
  • y ajouter l’Instillagel
  • le sac collecteur stérile avec système vidangeur et la sonde. Cette technique sera pratiquée si le
  soignant est seul

N’oublions pas de respecter les règles d’asepsie lors de la préparation du champ

  • mettre les gants stériles
  • enlever le double emballage de la sonde et la connecter au sac collecteur

L’introduction de la sonde chez la femme

  • mettre le champ idéalement troué, fendu sur la région génitale 
  • lubrifier l’extrémité de la sonde avec l’Instillagel
  • bien repérer le méat
  • introduire lentement l’Instillagel pour obtenir une bonne répartition et éviter de traumatiser l’urètre.
  • prendre la sonde et le sac collecteur
  • introduire la sonde sans forcer
  • si par erreur, l’orifice vaginal est cathétérisé, changer impérativement de sonde avant le 2ème essai
  • l’arrivée de l’urine témoigne de la bonne position de la sonde
  • gonfler le ballonnet, retirer la seringue le piston bien enfoncé pour éviter un retour du liquide dans la seringue
  • exercer une légère traction sur la sonde pour que le ballonnet repose sur le col vésical
  • sécher la région génitale si nécessaire
  • mettre un ruban adhésif entre la sonde et le sac collecteur pour éviter la déconnexion.
  • mettre le sac collecteur en position déclive
  • après avoir retiré ses gants, le soignant fixe le système de drainage en s’adaptant au degré
  d’activité du patient 
  • vérifier l’absence de coudure
  • n’oublions pas de ranger le matériel , de nous laver les mains et notifier le soin

La technique chez l’homme se base sur les mêmes principes

  • lubrifier l’extrémité de la sonde
  • introduire lentement les 11 ml d’Instillagel pour obtenir une bonne répartition et éviter de
  traumatiser l’urètre. La verge est tendue à la verticale
  • laisser la seringue en place quelques secondes et pincer l’extrémité du gland pour éviter que
  l’Instillagel® ne ressorte.
  • d’une main, tenir la verge à la verticale afin d’éviter la première courbure de l’urètre, de l’autre,
  introduire doucement la sonde et sans forcer et la faire glisser jusqu’à la garde pour éviter de gonfler
  le ballonnet dans l’urètre
  • il est important d’obtenir un écoulement d’urine avant de gonfler le ballonnet
  • s’il n’y a pas d’écoulement d’urine, faire tousser le patient ou appuyer sur le bas ventre
  • gonfler le ballonnet en tenant la seringue, la sonde , la verge pour que la sonde ne ressorte pas
  • exercer une légère traction sur la sonde de sorte que le ballonnet repose contre le col vésical
  • ne pas oublier de recalotter pour éviter l’apparition de paraphimosis.
  • mettre le Fixomul® entre la sonde et le sac collecteur
  • fixer la sonde sur le bas ventre ou sur la cuisse en s’adaptant au degré d’activité du patient
  • mettre le sac en position déclive

il est primordial de surveiller la quantité, la couleur, l’odeur et l’aspect des urines de maintenir le sac en position déclive et de vider le sac collecteur régulièrement et correctement c.à.d. porter des gants à usage unique, désinfecter avec un tampon propre et une solution alcoolique l’embout avant et après la vidange. Il est primordial

  • de bien hydrater le patient (perfuser ou lui faire boire un minimum de deux litres par 24 heures sauf contre indication)
  • de veiller à l’hygiène de la région génitale deux fois par jour ( ne pas oublier de décalotter pour laver correctement le gland)
  • d’acidifier les urines en donnant au patient du coca cola, la vitamine C ou le sirop de Cranberry

En résumé

  • respecter le principe du système clos ( le sac et la sonde restent solidaires pendant toute la durée du sondage)
  • tout prélèvement se fait de manière aseptique dans un site de prélèvement.

Pour la prévention des infections

  • ne sonder que si c’est indispensable
  • limiter la durée du sondage
  • garantir une technique de pose aseptique par un personnel qualifié
  • respecter le principe du système clos et fixer la sonde une fois posée
  • s’assurer de l’écoulement correcte des urines
  • respecter les règles élémentaires d’hygiène

L’administration des antibiotiques est laissée au jugement de l’urologue; par exemple si l’infection est symptomatique, globules blancs augmentés, hyperthermie, nyctalgie, pollakiurie, culture d’urine positive supérieur à 100.000 germes ou si une instrumentation urologique est envisagée.

N’oublions pas que les antibiotiques ont comme conséquence de :

  • de sélectionner des germes résistants parmi la flore du patient ou d’établir un terrain favorable à
  l’envahissement  des germes résistants d’origine exogène
  • de provoquer des réactions allergiques
  • d’augmenter le coût pour le patient et la collectivité

Mieux vaut prévenir que guérir. Cet adage a toute sa valeur en matière de cathétérisme vésical. Chaque fois qu’un sondage doit être pratiqué, une réflexion s’impose. Il ne faut pas agir automatiquement. Réfléchir à l’indication, à la technique, et éduquer le patient sont des règles essentielles. Ce n’est pas un geste anodin et routinier mais un geste qui peut être lourd de conséquences. « La théorie sans la pratique est inutile, la pratique sans la théorie est aveugle » Bergson « J’oublie ce que j’entends, Je me souviens de ce que je vois, Je ne sais que ce que je fais » Aphorisme chinois

En conclusion, ces deux maximes illustrent l’esprit de la réalisation de ces techniques. Il ne faut jamais dissocier pratique et théorie


Les soins de plaies en chirurgie

1. Introduction

  • Une plaie est une rupture de la cohérence anatomique et fonctionnelle du tissu vivant créée à l’occasion d’une intervention chirurgicale diagnostique ou thérapeutique même mineure.
  • On ne soigne pas seulement une plaie mais aussi et surtout un patient
  • Analysons :
  • les antécédents médicaux : exemple le diabète
  • les problèmes infectieux
  • les allergies: au sparadrap, aux antiseptiques
  • la prise de médicaments qui freinent la cicatrisation : ex cortisone
  • l’état d’hydratation et de nutrition
  • l’attitude du patient face à sa plaie
  • Il est important que tous les acteurs intervenant dans les soins aient un langage précis et commun
  pour : 
  • le suivi de l'évolution d'une plaie à court et à long terme
  • le choix d’un traitement approprié: choix des pansements, indications chirurgicales, indication
  d'une antibiothérapie 

l'analyse des résultats permet une évaluation globale des différentes procédures et de l’efficacité ou non du traitement.

  • Observation de la plaie
  • type de plaie
  • localisation 
  • dimensions : longueur et largeur, profondeur 
  • mode de suture : fils * agrafes * rubans adhésifs stériles – colle
  • état de la cicatrisation
  • présence ou non drainage
  • présence ou non d’écoulement
  • évaluation de
  • la couleur
  • l’odeur
  • sensibilité, la présence de douleur (utiliser les échelles de douleur): il peut y avoir présence de
  lancement, picotement, prurit…            
  • pourtours de la plaie : propreté, hydratation ou la sécheresse de la peau, présence d’eczéma,
 d’induration, de gonflement… 
                                  



Les soins de plaie opératoire sur peau saine

1. Introduction

  • La suture de la peau terminée.
  • nettoyer la plaie afin de la débarrasser de tout résidu de sang.
  • la protéger avec des compresses contre des frottements, des traumatismes et des bactéries de l'environnement. Elles absorbent l'écoulement de sang ou de sérum dans les heures ou les jours qui suivent l'opération.
  • Ce premier pansement doit être fermé sur toute sa périphérie; il reste en place 48 heures, parfois plus.
  • On l'ouvre si:
  • le pansement est anormalement souillé de sang ou de sérosités
  • le patient se plaint ou éprouve une douleur
  • une fièvre se déclare
  • le médecin le prescrit
  • Après 48 h, une plaie fermée simple ne se contamine plus par le milieu extérieur car les lèvres de la plaie sont déjà suffisamment soudées. Elle peut être laissée à l'air libre s'il n'y a aucun risque d'irritation et en absence d'exsudat
  • mais il faut observer la plaie chaque jour.
  • laver la plaie avec un gant de toilette propre et un savon neutre, l’essuyer avec une serviette propre.

2. Hygiène des mains

  • utiliser des gants stériles lorsque l'utilisation d'une instrumentation stérile est difficile, voire

impossible (pansements ophtalmiques…)

  • utiliser des gants non stériles pour protéger le soignant (ex.: ôter un pansement sale).

3. Préparation du matériel pour une plaie suturée sur peau saine

  • Sur une table de soins dont la surface de travail est propre et munie d’un sac à déchets, déposer
  • un set à pansement : un set est composé d'une ou deux pinces à usage unique, de compresses ou tampons stériles.
  • du sérum physiologique en unidose et de l’éther ou autre dégraissant si nécessaire

Certains pansements demandent l'adjonction de matériel supplémentaire : gants a usage unique, compresses stériles, protection…

  • On utilisera un set à pansement par site : par site, on entend une ou plusieurs plaies

d'un même temps opératoire, d'un même traumatisme ou d'une même lésion. Exemples

  • plaie abdominale avec drains : 1 site
  • plaie de pontage coronarien : 2 sites : 1 site : plaie thoracique
                                                                          1 site : plaie  saphène

4. Technique

Avant le soin, vérifier l’identité du patient, l’informer, l’isoler, l’installer confortablement

  • disposer correctement le chariot. Les flacons et le sac à déchets sont disposés du coté de la plaie de
manière a éviter de passer au dessus du champ 
  • Ouvrir le set à pansement
  • verser le sérum physiologique dans l’encoche prévue à cet effet ou sur les tampons
  • décoller le ruban adhésif en maintenant la peau du patient et ôter le pansement sale et l’observer
  • le pansement est ôté avec les mains s'il n'est pas souillé, avec des gants à usage unique s'il est souillé.
  • nettoyer la plaie avec une compresse imbibée de sérum physiologique pour enlever les sécrétions,
  les croûtes et le sang séché

en respectant les principes suivants :

  • du plus vulnérable au moins vulnérable
  • de la partie la plus propre vers le plus sale
  • de la plaie vers l'extérieur
  • du plus éloigné au plus rapproché

on termine par les zones colonisées (ex. l’ombilic)

  • ne pas frotter pour ne pas irriter ou faire saigner la plaie
  • sécher
  • nettoyer les pourtours de la plaie et sécher
  • dégraisser plus largement avec de l’éther pour enlever la souillure, la transpiration et les traces de
  colorant de l’antiseptique placé lors de la préparation du champ opératoire
  • il n'est plus nécessaire de recouvrir la plaie et d'effectuer des soins. Les jours suivants, le patient
   peut prendre une douche et s’essuyer avec une serviette propre.

Dans ce cas, il n’est plus nécessaire de recouvrir la plaie

  • Si la plaie est fortement souillée, utiliser un savon additionné d’un antiseptique et rincer au sérum physiologique
  • Si la plaie est infectée ou si il y a présence d'œdème, d'érythème, d'exsudat, il faut utiliser un

antiseptique aqueux

  • Chez l’enfant en bas âge, chez la personne âgée confuse, on peut utiliser un film en polyuréthanne transparent (OpSite stérile). L’avantage de ce pansement est d’empêcher toute souillure par l’urine, les selles….

5. Réinstallation du patient

6. Rangement du matériel

7. Lavage des mains

8. Rapport et signature


L’enlèvement des sutures

Si on doit enlever une suture

  • observer la plaie : juger l'état de cicatrisation, vérifier l'existence d'un suintement ou d’un hématome
  • vérifier les paramètres du patient afin de détecter la présence éventuelle d’une infection

Deux exemples d’enlèvement de sutures seront montrés :

En présence de points simples 

  • nettoyer, sécher, et antiseptiser la plaie
  • saisir un chef du fil avec la pince anatomique, dégager la peau et le fil en tirant légèrement sur le côté
  • tenir le cutter de la main dominante, la partie tranchante vers l'extérieur et couper le fil d'un coup sec,

là où il sort de la peau

  • éviter :
    . de couper deux fois le même fil
    . de couper d'une manière telle qu'une partie du fil soit impossible à récupérer
    . de blesser le malade ou de se couper
  • ôter le fil de la plaie en soutenant la peau avec le cutter;
  • vérifier si on a bien chaque élément du fil
  • renettoyer la plaie si nécessaire

Le cutter sera jeté dans un récipient métallique pour objets piquants, coupants, tranchants.

En présence d’agrafes

  • nettoyer, sécher, et antiseptiser la plaie
  • glisser la pince au centre de l'agrafe et appuyer sur les bras de la pince

le surjet intradermique résorbable est de plus en plus utilisé et ne nécessite aucun soin après 48 heures.

Si, après avoir enlevé une suture, on s’aperçoit que la cicatrisation est mauvaise, appliquer un "Stéristrip", arrêter le soin et appeler le médecin responsable.

Remarque

Les bandelettes adhésives stériles les Stéristrips® sont souvent utilisées comme complément à un surjet intradermique ou en alternance de suture pour soutenir la plaie ou après ablation précoce des fils Ne les changer que s'ils sont fortement souillés N’appliquer aucun produit : ni solution alcoolique ou aqueuse, ni éther.



Le soin de plaie chirurgicale avec présence de drains

Introduction

Il existe différents systèmes de drainage

  • drain sous aspiration : drain de Redon relié à un flacon sous vide
  • drain sans aspiration :

le drain rond la lamelle le Penrose le drain de Jackson-Pratt le drain de Kehr draine la bile après une cholédocotomie la mèche Lorsque on doit pratiquer ce soin, différentes questions se posent

 . Quelle est la situation du drain  par rapport à la plaie et  sa situation interne 
 . Que draine-t-il ?   liquide : stérile, suspect, colonisé, infecté 
                                                 * aspect : pus, sang, sérosités …
                                                 * quantité 
                                                 * couleur 
                                                 * odeur 

Les conditions d’un drainage efficace sont elles respectées ?

  • la communication doit être efficace entre la cavité à drainer et l’extérieur
  • le drain doit être bien fixé et non entravé par une suture trop serrée
  • l’emplacement, la perméabilité: (traire le drain si nécessaire), l’étanchéité, la déclivité du sac collecteur
 doivent être vérifiés
  • le liquide ne peut retourner vers la cavité drainée

Des exemples de sites sont ici présentés : 1 sus hépatique 2 sous phrénique 3 sous hépatique 4 pariéto-coliques gauche et droit 5 cul de sac de Douglas

2. Hygiène des mains 

3. Préparation du matériel

4. Technique 

Les principes de la désinfection sont :

  • isoler le liquide drainé du site de l'incision
  • respecter l’ordre de désinfection qui sera fonction

. de la localisation du drain par rapport à la plaie : dans la plaie ou en contre-incision . de l'état de la plaie : plaie cicatrisée ou non . de la nature du liquide drainé : Tenir compte du temps écoulé depuis l’opération car si la plaie est à l’air, elle ne nécessite aucun soin particulier.


a) Si le drain évacue du liquide stérile Il importe de protéger le site et le circuit de drainage . Nettoyer l’endroit de sortie du drain au sérum physiologique, et ensuite le pourtour éloigné du drain au sérum physiologique ou à l’éther . Nettoyer la plaie. Le principe est de ne pas coloniser une voie d'entrée (le drain) par des germes provenant d'une autre incision. b) Si le drain évacue un liquide suspect ou infecté la priorité est de protéger la plaie

Si le drain évacue du liquide stérile Nettoyer et sécher le drain au sérum physiologique en tournant autour du drain dans le sens des aiguille d’une montre, recouvrir d’une compresse

Si le drain évacue un liquide suspect ou infecté Nettoyer et sécher le drain au sérum physiologique en tournant autour du drain dans le sens des aiguilles d’une montre, recouvrir d’une poche de drainage stérile idéalement munie d’un hydrocolloide

c) Si présence de plusieurs drains

  • commencer par le drain le plus propre, terminer par le plus sale
  • terminer le soin d’un drain avant de passer avec la même pince au drain suivant
  • en cas de colonisation et/ou infection, il convient d'employer une pince par drain


Soins de plaie avec mobilisation de drain

Préparation du matériel

  • ouvrir le set
  • déplier le champ stérile et y ajouter les instruments en respectant la zone de préhension : pince de
  Kocher, paire de ciseaux, épingle de nourrice ….
  • monter l'épingle de nourrice sur la pince de Kocher (attention de ne pas ouvrir l’épingle dans
  l’emballage, risque de micro* perforations)
  • ajouter des compresses et le cutter pour couper le fil
  • imbiber les tampons de sérum physiologique
  • couper le point de suture avec le cutter.
  • prévenir le patient que la mobilisation du drain sera peut-être douloureuse, et que pour
  atténuer cette douleur, une respiration calme et profonde sera nécessaire.
  • placer une compresse à proximité du drain
  • prendre la pince anatomique d'une main; de l'autre soutenir la peau près du drain au moyen de
  cette compresse
  • tirer le drain de façon lente mais ferme
  • mobiliser sur la longueur prescrite; éviter que la traction sur le drain ne le fasse sortir totalement.
  • ôter la compresse
  • immobiliser le drain avec la pince anatomique et y fixer l'épingle à un cm maximum de la peau.
  • fermer l'épingle
  • couper le drain avec les ciseaux stériles
  • s'il y a un écoulement, nettoyer au sérum physiologique, sécher
  • élargir au sérum physiologique et dégraisser à l'éther
  • placer le sac de drainage qui aura été préalablement découpé en fonction de la largeur de l’orifice
  • fermer le bouchon obturateur de la poche

En cas d’enlèvement de drain

  • après avoir nettoyé l’orifice du drain
  • retirer le drain
  • nettoyer rigoureusement et sécher l’orifice
  • recouvrir d’une compresse absorbante ou d’une poche (déposée de bas en haut)

Enlèvement d’un drain de Redon

  • après avoir nettoyé et antiseptisé le fil de maintien du Redon
  • enlever le fil
  • enlever le drain avec la pince anatomique en soutenant la peau.
  • procéder sous vide ou non en fonction de l’ordre médical.
  • nettoyer et sécher autour de l’orifice
  • dégraisser la peau
  • recouvrir soit de compresse ou de sac collecteur

5. Installation du patient

6. Rangement du matériel

7. Lavage des mains

8. Rapport et signature.