« Conduite d'une observation médicale/Interrogatoire » : différence entre les versions

Une page de Wikiversité, la communauté pédagogique libre.
Contenu supprimé Contenu ajouté
mise à jour
Ligne 4 : Ligne 4 :
| précédent = [[../|sommaire]]
| précédent = [[../|sommaire]]
| suivant = [[../L'examen clinique/]]
| suivant = [[../L'examen clinique/]]
| niveau=15
| niveau = 15
}}
}}


Ligne 59 : Ligne 59 :
{{clé de tri|conduite d'une observation medicale/interrogatoire}}
{{clé de tri|conduite d'une observation medicale/interrogatoire}}


{{Bas de page|idfaculté = médecine
{{Bas de page
| idfaculté = médecine
|précédent = [[../|sommaire]]
| précédent = [[../|sommaire]]
|suivant = [[../L'examen clinique/]]}}
| suivant = [[../L'examen clinique/]]
}}

Version du 25 novembre 2012 à 11:03

Début de la boite de navigation du chapitre
Interrogatoire
Icône de la faculté
Chapitre no 1
Leçon : Conduite d'une observation médicale
Retour ausommaire
Chap. suiv. :L'examen clinique
fin de la boite de navigation du chapitre
En raison de limitations techniques, la typographie souhaitable du titre, « Conduite d'une observation médicale : Interrogatoire
Conduite d'une observation médicale/Interrogatoire
 », n'a pu être restituée correctement ci-dessus.

C'est la première partie de l'examen qui à elle seule permet de réaliser 50% des diagnostics. Cet interrogatoire est le premier contact entre le médecin et son patient et doit être excellemment bien réalisé car il est le doyen d'une relation médecin/malade durable.

Nom, prénom, date, heure +++, fonction de la personne réalisant l'observation

Ce point est très important et permettra une bonne communication entre personnels de santé. En effet il est capital de savoir quand on relit les notes de quelqu'un d'autre de savoir si cette personne est un docteur, un interne, un externe. De même il est important et médicolégal de savoir à quelle heure et quand a eut lieu cette observation car en quelques heures les signes peuvent changer ou certains signes ne seront plus visibles dépassés un certain temps entre deux observations.

Civilité, nom, prénom, âge de la personne venant consulter

Motif de consultation : en une phrase simple et concise

Il faudra traduire les paroles de votre patient en langage médical et donc bien identifier le trouble pour lequel le patient vient vous voir. Par exemple un patient se dit fatiguer durant toute la journée vous noterez : M. Z consulte pour asthénie diurne. Alors qu'un patient vous explique de manière confuse qu'il se sent essoufflé lorsqu'il monte des étages ce qu'il l'oblige à s'arrêter et reprendre sa respiration vous noterez : M. C consulte pour dyspnée. L'apprentissage du langage se fera petit à petit et correspond à des définitions précises qui seront reprises dans les cours permettant de décrire les troubles.

Histoire personnelle

Informations personnelles :

  • Adresse précise, date et commune de naissance +++, origine ethnique
  • Situation familiale : statut (marié, divorcé, au domicile...), enfants (nombre, âge et sexe)
  • Correspondants : médecin traitant, spécialiste (cardiologue, diabétologue...)
  • Profession actuelle et passée +++, de nombreuses pathologies sont les répercussions de conditions de travail particulières.

Mode de vie :

  • Tabac : à quantifier en PA = 1 paquet par jour pendant 1 an
  • Alcool (quantifier en g = volume bu (en ml) x degré de l'alcool (en °) x 0,8 (densité de l'alcool))
  • Animaux : chiens, chats, basses cours, élevages, bovins, ovins...etc
  • Activités, loisirs.
  • Voyage récent : lieu, durée du séjour, avec qui, pourquoi ?
  • Pratiques sexuelles

...etc.

Antécédent (ATCD) personnels

  • Familiaux : qui, quand, âge, où, par qui, pourquoi, degré de parenté ?
  • Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux : précis avec nom et adresse des médecins prescripteurs, effecteurs et des centres de soins chargés des actes. Ne pas oublier les maladies traitées diabète, hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie...etc.
  • Facteurs de risques : personnels, professionnels, spécifiques à la spécialité.
  • Traitements en cours : ne pas oublier le contraceptif oral.
  • Allergies connues (pénicilline (antibiotique), substance iodé...)

Histoire de la maladie

  • Nature des troubles
  • Mode d'installation, facteur déclenchant : quand cela a t-il commencé, occupation lors de la survenue des troubles (repos/effort)?
  • Type des troubles
  • Siège des troubles
  • Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien.
  • Rythme, durée, évolution.
  • Facteurs aggravant et soulageant.
  • Signes associés.